兒童腦干H3K27M突變型彌漫性中線膠質細胞瘤臨床特點( 二 ) _健康小知識

在有限的23個月隨訪時間內， 8例患兒出現死亡（80%）。因此，兒童患者與成人相比：腫瘤位于腦干部位較多，臨床癥狀無明顯差異，預后均較差。本研究8例患兒平均發病年齡8歲，與既往研究相近。 H3K27M突變型彌漫性中線膠質細胞瘤的影像學診斷首選磁共振平掃加增強。本研究中腫瘤位于腦橋較多，共5例；腫瘤以實性成分為主，較少出現囊變（2/8）；瘤周水腫（6/8）廣泛存在。
同時結合近年文獻對兒童H3K27M突變型彌漫性中線膠質細胞瘤的MRI序列研究，我們發現此類患者的磁共振影像學特征有以下特點：
①腫瘤形態大多較規則，主要表現為長T1、長T2信號，明顯不均勻，邊界較清楚。腫瘤生長侵襲性較快時，邊界不清。可有一定程度的瘤周水腫，水腫帶一般較窄。
②因中線結構為腦脊液循環的關鍵通路，當腫瘤占位效應明顯時，可致腦脊液循環受阻引起腦積水。
③增強掃描強化較常見，可呈點狀、環形強化，邊緣多出現明顯強化，部分病例可表現為無增強。
④因腫瘤惡性程度高，影像上易出現囊變、壞死、出血等改變。
⑤擴散加權成像（diffusion-weightedimaging ， DWI）顯示腫瘤輕度擴散受限，與高級別膠質瘤特征相符。
⑥動態磁敏感對比增強灌注加權成像（dynamicsusceptibilitycontrastperfusionweightedimaging ， DSC-PWI）腫瘤部位與周圍正常腦組織相比，多表現為高灌注。病理學主要表現為腫瘤細胞形態多樣：以低級成分為主的腫瘤細胞異型性小且細胞間密度小，背景內常為疏松黏液樣，圍繞血管生長；以高級別成分為主的腫瘤細胞異型性明顯，核分裂象多見，血管增生明顯，瘤內均可見地圖樣壞死。
免疫組化提示瘤細胞均表達H3K27M（+）和少突膠質細胞轉錄因子2（Olig2）（+），不同程度的ATRX、膠質纖維酸性蛋白（glialfibrillaryacidicprotein ， GFAP）和p53（+），異檸檬酸脫氫酶-1（isocitratedehydrogenase-1 ， IDH-1）和組蛋白3上的第27位賴氨酸的三甲基化（trimethylationoflysine27onhistone3 ， H3K27me3）（-）。其中， H3K27M組蛋白位點突變，是本病的特征性表現，而本組病例均可見H3K27M突變，突變導致了基因表達改變，抑制了神經膠質細胞的分化并促進腫瘤生成。
本研究標本病理結果統計發現，細胞增殖指數Ki67陽性率范圍（20%～60%），平均陽性率40.6%±14.7% ，高Ki67提示預后不良。而ATRX突變均未見突變，與文獻有所出入，有待進一步研究。有研究發現，此類患兒的預后取決于腫瘤侵犯的部位，特別是腦干部位的預后較差，而與腫瘤的病理學類型及分級無關。腫瘤的預后與術中腫瘤切除率沒有明顯相關性。
近來研究認為此類型腫瘤在兒童中仍然缺乏有效的治療方式。本次研究的8例患兒， 6例在隨訪時間內出現死亡，其一是因為腫瘤位置深，術后容易出現嚴重并發癥。其二是腫瘤復發進展快，隨訪的患兒影像學檢查提示平均3.4個月即可見腫瘤復發。通過文獻復習后，目前認為不利的預后因素包括有：橋腦梗死，高Ki67指數，顱神經病變，以及合并短暫的前驅癥狀。
SZYCHOT等認為，彌漫性中線膠質瘤的質地更均勻與預后差有關，紋理參數正像素平均值（meanofpositivepixels ， MPP）是兒童彌漫性中線膠質瘤總生存期（overallsurvival ， OS）最具預測性的標志。目前針對此類型腫瘤的治療是當今研究熱點，本研究中3例患兒在術后第3個月行規范化放療同步替莫唑胺化療方案，仍出現了腫瘤復發，因本研究患兒術后行輔助治療的例數較少，目前暫無法得出有效結論，有待于進一步收集病例資料。