針對(duì)個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不嚴(yán)格履行醫(yī)保法規(guī)規(guī)定的核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證的義務(wù)，導(dǎo)致參保人員醫(yī)療保障憑證被盜刷，個(gè)人利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金等違法違規(guī)行為，近日，蘭州市醫(yī)保局對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)行為發(fā)布提醒告誡書(shū)。
嚴(yán)格規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為
提醒告誡書(shū)指出，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費(fèi)比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥；不得為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員不得通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。
拒不整改的違法違規(guī)行為將依法予以處罰
市醫(yī)保局要求，各醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要認(rèn)真對(duì)照提醒告誡要求，加強(qiáng)自律，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。對(duì)經(jīng)提醒告誡后仍不整改的違法違規(guī)行為，醫(yī)保部門(mén)將依法予以處罰，對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重、性質(zhì)惡劣的典型案件還將通過(guò)新聞媒體公開(kāi)曝光。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)造成醫(yī)療保障基金損失的，將依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》責(zé)令改正，約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；責(zé)令退回醫(yī)保基金，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的，將依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》責(zé)令退回醫(yī)保基金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格。構(gòu)成詐騙罪的，將移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)督促其履行服務(wù)協(xié)議，并按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定暫停或者不予撥付費(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。
據(jù)悉，市、區(qū)（縣）醫(yī)保部門(mén)將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域監(jiān)督檢查工作。對(duì)社會(huì)反映強(qiáng)烈、屢查屢犯的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將列為重點(diǎn)檢查對(duì)象，對(duì)其行為實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管。廣大群眾和社會(huì)各界對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的行為予以監(jiān)督，若發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，請(qǐng)保存好相關(guān)證據(jù)并向市、區(qū)（縣）醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行投訴舉報(bào)。

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