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2型糖尿病|讓糖尿病患者心血管獲益，應該選擇什么藥？


2型糖尿病|讓糖尿病患者心血管獲益，應該選擇什么藥？
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2型糖尿病|讓糖尿病患者心血管獲益，應該選擇什么藥？

糖尿病 ， 已經成為一個常見病 。 它能成為全球醫學界關注的問題 ， 并不僅僅只是因為血糖高 ， 而是由血糖高引發的全身各個器官組織的損傷 。 所以也有人把糖尿病稱為“百病之源” 。 對降糖藥物的研究一直沒有停止過 ， 而隨著研究的深入 ， 目前更多的指南和研究都把糖尿病的治療策略從“控制血糖”轉向“改善心血管和腎臟的結局”上 ， 糖尿病治療也逐漸重視心血管獲益 。 這是為什么呢？
降糖藥物為什么要關注心血管獲益
糖尿病雖然是以血糖升高作為表現 ， 但是高血糖會引發一系列的心臟和血管損傷 。 與非糖尿病患者相比 ， 糖尿病患者發生心腦血管疾病的風險要高出2-4倍 ， 而且心血管疾病是2型糖尿病患者主要的致死和致殘病因 。 所以關注糖尿病患者的心血管疾病問題 ， 也成為糖尿病的治療要點之一 。 除了健康飲食、減肥、使用抗血小板藥物等手段之外 ， 降糖藥物的心血管獲益也成為全球關注的重點 。
2型糖尿病患者心血管獲益最新指南推薦選擇什么藥
各國指南對于2型糖尿病患者的推薦大致相同 ， 目前主流的指南對于降低2型糖尿病患者心血管風險的藥物主要推薦以下三種：
1.二甲雙胍
一直以來 ， 二甲雙胍都是2型糖尿病患者控制血糖的一線用藥和基礎用藥 ， 除非有二甲雙胍禁忌 ， 比如中重度的腎功能不全、心梗、休克、對二甲雙胍過敏等特殊情況 ， 其他時候二甲雙胍都是首選的降糖藥物 。
二甲雙胍是用過減少肝臟葡萄糖的輸出同時改善外周組織對胰島素的抵抗作用來降低血糖 。 目前各國指南中對二甲雙胍是否可以保護糖尿病患者心血管其實是有爭議的 。 2019年歐洲心臟病協會和歐洲糖尿病研究協會的指南認為一些新型藥物（如胰高血糖素樣肽受體激動劑 1和葡萄糖鈉轉運蛋白 2 抑制劑）聯合二甲雙胍為基礎治療獲得的心血管獲益跟使用二甲雙胍并沒有明顯關系；但是美國糖尿病協會仍然支持伴有心血管疾病的人群以二甲雙胍作為基礎用藥 ， 而且對于腎功能穩定的糖尿病合并心衰患者 ， 二甲雙胍的治療是安全的 。
所以雖然二甲雙胍對于降低心血管風險的獲益沒有十分明確 ， 但是可以作為基礎用藥用于無禁忌的患者 。
2.胰高血糖素樣肽受體激動劑1（GLP-1RA）
胰高血糖素樣肽受體激動劑1類藥物代表主要有利拉魯肽、艾塞那肽、度拉糖肽和洛塞那肽、貝那魯肽等 。 它主要是通過模擬人體的天然胰高糖素樣肽-1 ， 激活其受體 ， 使其對葡萄糖的濃度更為敏感 ， 從而在高血糖時刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌 ， 同時還可以增加肌肉和脂肪組織攝取葡萄糖 ， 抑制肝臟葡萄糖的生成進而發揮降糖作用 。
它具有降糖、減重、降壓、改善血脂譜等多重作用 ， 被推薦用于2型糖尿病患者的心血管保護 。 但是目前的研究 ， 只有利拉魯肽和度拉糖肽顯示出了心血管保護作用 ， 其他藥物的研究還有待進一步確認 。
3.葡萄糖鈉轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）
葡萄糖鈉轉運蛋白其實廣泛存在于我們機體各個組織細胞 ， 其中葡萄糖鈉轉運蛋白2（SGLT2）只在腎臟表達 ， 主要是負責腎臟近端小管液中90%葡萄糖的重吸收 ， 所以葡萄糖鈉轉運蛋白2抑制劑可以減少腎臟近段小管對葡萄糖的重吸收 ， 促進尿糖排泄來降低血糖 。
這類藥物有達格列凈、卡格列凈、恩格列凈和埃格列凈等 。 后續的研究發現 ， 葡萄糖鈉轉運蛋白2抑制劑可以顯著降低2型糖尿病患者的心血管事件發生率 ， 可能跟其可以減少葡萄糖毒性 ， 保護組織免受氧化劑損傷 ， 降低氧化應激 ， 緩解內皮細胞功能障礙等有關 。 目前指南推薦對于合并有動脈粥樣硬化的2型糖尿病患者可選擇恩格列凈、卡格列凈 ， 對于合并有心衰的2型糖尿病患者可優先使用達格列凈、恩格列凈、卡格列凈 。