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腦卒中|一例蘇醒延遲引起的思考( 二 )

用藥指南腦卒中機械


。 使用納洛酮務必要謹慎地逐步調整劑量至起效 。 納洛酮的潛在不良反應包括突然逆轉阿片類鎮痛作用后引發急性劇痛[9
， 以及罕見的重度心肺不良反應 ， 例如心律失常、重度高血壓、速發型肺水腫 。 原因可能是誘發兒茶酚胺類大量釋放 。
3、苯二氮卓類藥物 — 苯二氮卓類藥物的鎮靜和呼吸抑制效應會與其他麻醉和輔助藥物產生協同作用 ， 特別是咪達唑侖+芬太尼組合 。 苯二氮卓類藥物還會產生不良反應 ， 例如遺忘、嗜睡、認知功能障礙和反常反應 ， 如蘇醒期易激惹和攻擊性 ， 反常反應的風險相對較高且不可預測[10 ， 11
。 罕見情況下 ， 若過度鎮靜及重度呼吸抑制最可能是由于使用了大劑量咪達唑侖或長效苯二氮卓類(如 ， 勞拉西泮) ， 可給予氟馬西尼[34
。 氟馬西尼的成人初始劑量為0.2mg ， 持續30秒靜脈給藥 。 可能重復多次給予0.2mg的劑量 ， 直至達到期望效果 ， 最大總量為1mg 。 由于氟馬西尼的作用時間可能短于被逆轉的苯二氮卓類藥物 ， 所以應密切監測患者有無再次鎮靜和/或通氣不足 。 氟馬西尼可能重復給藥 ， 但1小時的累積劑量不可超過3mg 。
4、鎮靜催眠藥 — 雖然停止靜脈給予鎮靜催眠藥后 ， 鎮靜效應通常很快終止 ， 但其作用與阿片類藥物及其他麻醉藥可產生協同作用 。 從靜脈輸注鎮靜催眠藥中的蘇醒 ， 取決于藥物的持續輸注后半衰期(停止穩定輸注給藥后 ， 血漿藥物濃度下降50%所需的時間)和輸注持續時間 。 例如 ， 以維持劑量輸注丙泊酚3小時 ， 停藥后患者通常在25分鐘內蘇醒和覺醒[12
。 右美托咪定是一種具有高度選擇性的α2激動劑 ， 作用于大腦和脊髓中的受體 ， 圍術期輸注可以發揮鎮痛、鎮靜、抗焦慮和抑交感神經的作用 。 停用右美托咪定后上述效應會緩慢消退 ， 因此術后早期可能仍有殘留鎮靜效應和血流動力學抑制效應(心率和血壓下降)[13
。
5、揮發性吸入麻醉藥 — 雖然吸入性麻醉藥在停藥后鎮靜作用通常很快消退 ， 但在用藥時間較長[14
、每分鐘通氣量低和/或心輸出量低下時 ， 消除時間可能延長 。 雖然吸入性麻醉藥不太可能是全身麻醉初始蘇醒數分鐘后過度嗜睡的因素 ， 但其與阿片類藥物及其他麻醉藥存在協同作用 。 因此 ， 在從手術室轉入PACU途中和到達PACU后的幾分鐘內 ， 要頻繁刺激患者以促進充分通氣 ， 從而避免通氣不足及消除殘留的吸入性麻醉藥 。
6、抗膽堿能藥物 — 過量應用東莨菪堿、阿托品或聯合應用具有抗膽堿能活性的藥物 ， 在少數情況下可引發昏迷 。 譫妄及其他抗膽堿能藥中毒表現 ， 例如瞳孔散大、高熱、皮膚泛紅或無汗 ， 更可能是由于抗膽堿能藥物過量 ， 尤其是在老年患者中[15 ， 16
。 若高度懷疑抗膽堿能藥物過量 ， 可緩慢靜脈推注毒扁豆堿0.5-2mg(或25-50μg/kg) ， 同時持續監測心電圖監測有無重度心動過緩 ， 并密切觀察患者有無癲癇發作或支氣管痙攣 。
7、神經肌肉阻斷藥 — PACU中 ， NMBA不完全逆轉所致殘留效應比較常見[17-21
。 其所致的肌無力和通氣不足可能導致加劇鎮靜的高碳酸血癥 ， 亦可干擾體內殘余吸入麻醉藥的清除 。
若懷疑或經外周神經刺激器證實存在殘余阻斷效應 ， 可應用藥理逆轉性藥物 ， 如新斯的明(最大劑量5mg)聯合格隆溴銨(最大劑量1mg) ， 或舒更葡糖2mg/kg 。 如果應用最大劑量NMBA逆轉藥物后仍有肌無力 ， 則可能需要臨時控制性機械通氣 。
低氧血癥和/或高碳酸血癥

對蘇醒延遲的患者進行動脈血氣分析 ， 并及時處理低氧血癥和/或高碳酸血癥 。