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腦卒中|一例蘇醒延遲引起的思考( 三 )

用藥指南腦卒中機械


體溫和代謝紊亂
測定體溫 ， 進行標準的血糖和電解質即時實驗室檢測 。 低體溫、高熱或代謝紊亂可能導致嗜睡 。 及時治療體溫異常 。
1、低體溫–即便是低于35℃的輕度低體溫 ， 也可能損害意識和加強麻醉藥物的CNS抑制作用 。 PACU中通常采用加壓空氣升溫裝置來進行升溫 。 如果體溫<33℃ ， 則復溫的同時通常需要一段時間的控制性機械通氣 。 低體溫最常見的原因是手術室中環境溫度低 ， 但某些疾病可以加劇低體溫 ， 例如低血糖、腎上腺功能不全、膿毒癥、甲減 。
2、高熱–體溫高于38℃可能引起精神狀態改變 。 高熱最常見的原因是意外過度加溫及術后發熱 。 應取走毛毯 ， 可以使用蒸發降溫措施 ， 如果是發熱所致還可給予對乙酰氨基酚650mg 。 此外也要考慮惡性高熱 ， 特別是合并竇性心動過速和/或咬肌或全身肌肉強直時 ， 或者實驗室檢查顯示高碳酸血癥、代謝性酸中毒和/或高鉀血癥時 。
3、檢查葡萄糖和電解質水平 ， 并及時處理相關異常 。
●葡萄糖–低血糖或高血糖都可能引起需要及時治療的鎮靜 。
急性嚴重低血糖(<50mg/dL)的治療 ， 可快速靜脈推注25-50g葡萄糖 ， 接著連續輸注葡萄糖 ， 并每30-60分鐘測定血糖濃度 。 CNS癥狀的逆轉可能滯后于葡萄糖水平的正常化 。
●鈉–低鈉和高鈉血癥 。 抗利尿激素不適當分泌綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion SIADH)患者可能發生圍術期低鈉血癥[46
。 宮腔鏡或經尿道前列腺切除術(transurethral resection of the prostate TURP)或經尿道膀胱切除術(transurethral resection of the bladder TURB)使用的不導電(非電解質)沖洗液 ， 也可引起低鈉血癥 。 圍術期高鈉血癥可能是由于輸注大量鹽水或碳酸氫鹽、術中不顯性失水或糖尿病 。
●高鎂血癥–高鎂血癥(>4mEq/L)通常在停止鎂治療(例如 ， 靜脈輸注鎂治療子癇或子癇前期)后緩解 。 腎功能不全的高鎂血癥患者除了停止所有鎂劑治療外 ， 還需靜脈輸注等張液體并使用袢利尿劑(如 ， 呋塞米) 。
●高鈣血癥–因甲狀旁腺功能亢進癥或惡性腫瘤手術的患者可能發生術后高鈣血癥 。
神經功能障礙

當蘇醒延遲時 ， 盡快地進行基礎神經系統檢查 。 對于意識水平下降的患者 ， 神經系統檢查可評估自發行為和對刺激的反應 ， 以及運動反應和腦神經功能 ， 如瞳孔反應性和眼球運動 。 對于無反應或反應差的患者 ， 使用格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale GCS)評估昏睡或昏迷的程度 。
神經系統性原因的延遲蘇醒在進行某些特定類型手術的患者中更常見 ， 如下所示 ， 特別是在行開顱神經外科操作之后 。 根據初始檢查的結果 ， 在評估上述可能原因之后 ， 可能需要緊急神經科會診和神經影像學檢查來評估急性顱內事件的可能性 ， 例如：
●急性腦卒中–急性圍術期腦卒中可能是由腦缺血或顱內出血引起 。 圍術期腦卒中在非心臟手術中少見 ， 不過在頸動脈內膜切除術、主動脈/外周血管手術或頭頸部腫瘤切除術中的發生風險高于其他手術[22-25
。 在一些情況下 ， 該事件可能在PACU中不顯現 ， 而發生于隨后的數小時或數日 。
●癲癇發作–PACU中 ， 癲癇發作后狀態或非驚厥性癲癇發作是意識混沌的罕見原因 。
圍術期癲癇發作偶爾是由以下情況所致：癲癇、急性腦卒中、創傷性腦損傷手術、顱內腫瘤、腦動脈瘤或動靜脈畸形、局部麻醉藥或其他藥物毒性或酒精戒斷 。
●缺氧缺血性腦病–缺氧缺血性腦病可能發生于急性圍術期事件后 ， 如心博驟?；驀乐氐脱獕?。