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icu|膿毒癥患者目標體溫控制，過高或過低都可能帶來不利影響

作者：揚州市江都人民醫院 重癥醫學科主任 陳齊紅
膿毒癥是由宿主對感染的反應失調引起的危及生命的器官功能障礙。隨著治療水平的提高，膿毒癥死亡率逐年下降[1]，但其院內死亡率仍高達25%~30％[2]。最近研究表明，膿毒癥與體溫異常密切相關。適當的發熱是機體對感染的正常宿主反應，而過高或過低的溫度都可能對膿毒癥患者帶來不利影響。對于膿毒癥患者的發熱，臨床醫生可能會考慮降溫，以防止發熱導致的心動過速、外周血管擴張、電解質和水分流失等潛在危害，并能減少患者的不適[3]。然而，近來許多研究表明，體溫控制不但不能改善膿毒癥患者預后，反而可能給患者帶來一些不良影響[4-5]。因此，對于膿毒癥患者體溫控制尚存在爭議。
一、膿毒癥發熱的益處一定限度內的發熱是人體抵抗疾病的生理性防御反應。這時，白細胞增多，抗體生成活躍，肝臟的解毒功能增強，物質代謝速度加快，使病人的抵抗力有所提高。這些變化有利于消滅致病因素，使人體恢復健康。
研究發現，發熱期間核心體溫升高1~4°C與生存率的提高和許多感染的緩解密切相關[6]。近年來的觀察性研究也表明，與常溫的患者相比，在入ICU早期體溫升高的患者可能預后更好[7]。Bhavani等人通過研究基于體溫變化趨勢的四種膿毒癥亞型，結果顯示，“高溫，快速降溫”型患者院內死亡率最低[8]?！案邷?，快速降溫”型的患者可能產生一個強烈而平衡的炎癥反應，從而產生更好的臨床結果。
免疫水平上也有研究發現，熱源性細胞因子白介素-6（IL-6）在發熱反應過程中促進核心溫度升高的同時，可以作為一種下游效應細胞因子，通過Hsp90-a4整合素軸熱感覺通路，協調淋巴細胞向淋巴器官的轉運并加強免疫監視。通過抑制病原體生長和增強機體的保護性免疫反應使人們在疾病中獲益[9]。在膿毒癥的炎癥反應初期，高水平的促炎因子，如腫瘤壞死因子α (TNFα），IL-6，可能預示著更迅速和有益的體溫升高。
隨著最近新冠肺炎的大流行，發熱對于機體的保護作用再次引起大家關注。一項回顧性分析研究發現，適度發熱的患者病死率往往更低，甚至溫度越高，死亡率越低[10]。而在非老年膿毒癥患者中這一結論也得到了證實，這可能與非老年患者的免疫能力更強有關[11]。
二、膿毒癥發熱的危害發熱對人體的影響既有有利的一面，又有不利的一面。體溫過高和長期發熱會使病人的一些生理功能紊亂。如由于神經系統的功能障礙，可使病人出現煩躁、譫語、幻覺，甚至抽搐。體溫超過41 ℃，體溫調節中樞就會喪失調節體溫的能力。體溫達到43 ℃，只要幾小時病人就會因體溫過高而死亡。
由于循環系統的功能障礙，可引起心跳加快，一般成年人體溫每升高1 ℃，心率每分內就增加10次，兒童可增加15次。此外，還要消耗大量的物質和能量。這些都對人體不利。
2012年，Schortgen等人的一項大型多中心隨機對照實驗表明，發熱增加膿毒癥休克患者的早期死亡率，并延長血管加壓素的使用時間[12]。研究顯示，發熱增加膿毒癥患者心輸出量和組織器官的耗氧量，降低血管張力和血清乳酸清除率[13]。另外，體溫的升高還與多種形式的腦損傷不良后果相關[14]。因此，發熱可能引起膿毒癥患者生理功能紊亂，體溫過高和持續發熱還可能導致多臟器功能障礙綜合征。
三、膿毒癥與體溫控制1、膿毒癥與降溫
對于膿毒癥患者發熱的處理，大多數醫生會使用退熱療法，他們認為發熱在某些情況下會導致休克、心肌功能障礙和器官功能衰竭，臨床醫師應考慮外部降溫，以盡量減少發熱的有害影響，特別是對于嚴重的膿毒癥患者[15]。最近一項對來自23個國家的139名ICU醫務人員進行的國際調查中，92名（66％）醫務人員認為體溫控制應該是膿毒癥患者常規治療的一部分[16]。