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icu|膿毒癥患者目標體溫控制，過高或過低都可能帶來不利影響( 二 )


大腦和心臟等重要臟器對體溫升高特別敏感。雖然潛在的機制尚不清楚，但體溫升高與多種形式的腦損傷不良后果相關[17]。因此在膿毒癥患者發熱尤其是高燒時，進行適當的降溫措施以保護大腦和心臟等，對溫度升高敏感的重要臟器是十分必要的。一項多中心隨機對照研究表明[18]，利用物理降溫方式控制發熱對于膿毒癥的短期治療是安全的，并能降低血管加壓劑用量和早期死亡率。
然而臨床上對發熱的膿毒癥患者是否要進行退熱治療仍存在爭議。最近一項對8項隨機研究（1507例患者）和8項觀察性研究（17432例患者）進行Meta分析發現，退熱治療并未顯著降低成人膿毒癥患者的28天住院死亡率[4]。Brit Long等人通過Meta分析也發現，退熱治療對膿毒癥患者的預后影響甚微[5]。之前的一項多中心前瞻性研究探究了退熱治療對1425例重癥患者的死亡率的關系，發現用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或對乙酰氨基酚進行退熱治療可使膿毒癥患者的28天死亡率增加[19]。不過這可能跟退熱藥物副作用有關，物理降溫可能是一個更好的選擇。
2、膿毒癥的亞低溫療法
低溫對膿毒癥患者大腦等重要臟器具有保護作用。近來亞低溫治療已慢慢成為膿毒癥治療新的研究方向。在動物實驗水平已有實驗證明亞低溫對膿毒癥的治療作用[20]。利用雄性SD大鼠進行盲腸結扎和穿孔制作膿毒癥模型，實驗組大鼠進行低溫（34 ℃）處理10 h再溫熱2 h后與常溫處理的對照組進行對比，發現膿毒癥大鼠模型中的治療性低溫與較低水平的循環IL-6和HMGB1相關，且毛細血管滲漏和組織水腫較少。小鼠膿毒癥模型的研究也證實了治療性低溫對皮質氧合作用和線粒體功能起到保護作用[21]。在臨床研究方面，李立浩等對73例5歲以下的嚴重膿毒癥患兒進行34-36 ℃低溫處理48~120 h后發現，患兒的心功能和肝功能得到改善[22]。不過2018年一項大型隨機對照實驗結果顯示，亞低溫治療（32-34°C）并不能降低膿毒癥患者死亡率[23]。目前亞低溫對于膿毒癥的治療作用還主要處于實驗研究階段，尚需更多大樣本隨機對照研究。
3、膿毒癥的體溫控制目標
對于發熱的膿毒癥患者，在臨床上是否需要降溫、降到何種程度，是降溫到一個適度發熱的狀態還是要降溫到正常體溫，是否需要降到更低以進行亞低溫治療等問題一直困擾著臨床醫生。因此，尋求一個對膿毒癥患者最有利的目標體溫范圍以指導臨床醫生對膿毒癥患者進行目標性體溫管理顯得尤為重要。在膿毒癥患者中，發燒的高能量成本將可能加劇危及生命的后果，有時控制體溫是必要的。有研究認為，發熱膿毒癥患者降溫到正常體溫（36.5-37℃）是有利的[18]。但也有研究發現，對ICU膿毒癥患者進行退熱并不能降低死亡風險[24]。王小亭等人的研究也顯示[25]，發熱難治性感染性休克患者控制核心體溫至正常范圍（核心溫度
四、結語與展望【 icu|膿毒癥患者目標體溫控制，過高或過低都可能帶來不利影響】體溫異常是膿毒癥患者最常見的癥狀之一。絕大部分膿毒癥患者都會伴隨著發熱，也有小部分患者會出現低體溫。傳統觀念中，發熱通常被認為可以預示更高的生存率。但對于膿毒癥患者，發熱帶來的高能量消耗可能嚴重影響預后，甚至危及生命。因此在ICU中，控制發熱已在膿毒癥患者中廣泛應用，并逐漸成為常規治療的一部分。但相繼有報道顯示，對于膿毒癥患者，無論是藥物退熱還是外部降溫都可能并無益處，甚至有增加死亡率風險。因此，目前對于膿毒癥患者的發熱，是否需要退熱治療仍存在爭議。不過爭議的產生可能與降溫的目標不一致有關。是否存在一個最有利于膿毒癥患者預后的體溫范圍將是未來的一個研究方向。