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子宮肌瘤問題之四：子宮肌瘤與懷孕生子的不解之緣（上）

子宮肌瘤問題之四：子宮肌瘤與懷孕生子的不解之緣（上）北京協和醫院婦科譚先杰
隨著醫學科學的發展，以往得了子宮肌瘤就切除子宮、從而徹底喪失生育功能的悲劇上演得越來越少了 。但是，由于子宮肌瘤在很大程度是一種雌激素依賴性腫瘤，是生育年齡婦女的常見疾病 ?？梢哉f，子宮肌瘤與懷孕生子的關系是剪不斷、理還亂 。我們試著從以下幾個方面梳理子宮肌瘤與妊娠的關系 。
本來準備懷孕，檢查卻發現了子宮肌瘤，該怎么辦？這個問題的答復需要考慮很多方面 。通常而言，如果不考慮與懷孕生子的關系，只有那些位置特殊（后述）、出現月經量多、月經淋漓不盡、貧血等癥狀，或者直徑超過5厘米的肌瘤才需要手術 。而對于準備懷孕的婦女，治療指征就要適當寬一些 。
對于位于子宮腔內的粘膜下肌瘤，因有可能妨礙未來的胚胎著床，無論有無癥狀（通常有月經過多或者月經淋漓不盡的癥狀），都建議在懷孕前進行處理 。目前認為宮腔鏡是最好的方法 。這是一種創傷很小的手術（稱微創手術），經過陰道和宮頸管放入一種特殊的攝錄鏡頭，并通過專用器械進行手術 。由于不需要在腹部切開，通常術后恢復較快 。
  那么，懷孕前到底多大的子宮肌瘤就必須手術呢？很遺憾，目前沒有明確規定 。在臨床實踐中，一些醫療單位（例如北京協和醫院）認為如果子宮肌瘤直徑不超過4厘米的肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤，患者可以考慮懷孕 。但患者需要知道，懷孕期間由于子宮血液供應的急劇變化，肌瘤可能會迅速長大，可能發生缺血而導致紅色變性，或者子宮位置變化時，漿膜下肌瘤發生扭轉 。兩種情況都可能導致劇烈腹痛，引發流產或早產 。
如果肌瘤位于子宮的下端，即子宮頸（有時是肌瘤直徑超過2厘米）、或者其他部位的子宮肌瘤直徑大于4厘米，或者盡管子宮肌瘤小于4厘米，但患者有不孕歷史或多次自然流產、又找不到其它明確原因，不能除外是肌瘤作怪時，也可以考慮先做子宮肌瘤剔除，然后再懷孕 。至于是采取腹腔鏡手術還是開腹手術剔除肌瘤，各有利弊 。有興趣的讀者可登錄好大夫在線網站tanxianjie.haodf.com 參考我的短文《子宮肌瘤問題之三：腹腔鏡子宮肌瘤剔除》 。
 
假設進行了子宮肌瘤剔除術，術后要避孕多久才能懷孕呢？這是一個在術前通常不能回答的問題，需要手術醫生根據手術中的情況進行判斷 。一般而言，如果肌瘤位于肌壁間或者漿膜下，數目不多，對子宮肌層這垛墻體的完整性損害不明顯，沒有弄破整層進入宮腔，術后避孕6個月就可以準備懷孕了；如果肌瘤數目多，在子宮壁上開了多個口子，對子宮壁的完整性造成很大破壞，或者剔除中進入宮腔，或者剔除過程特別困難，則建議至少避孕一年甚至兩年再考慮懷孕 。當然，對于那些通過細長蒂部與子宮相連的漿膜下肌瘤，如果手術像摘蘋果或者摘葡萄一樣容易，幾乎沒有損害子宮壁的完整性，手術后來一次月經、或者最多避孕3個月就可以準備懷孕了 。
【子宮肌瘤問題之四：子宮肌瘤與懷孕生子的不解之緣（上）】小年天，京城雪，玩雪去也，其他問題待續 。