*僅供醫學專業人士閱讀參考
如此反常 ， 有何蹊蹺？
頭暈和心悸 ， 雖然某些時候由同一原因引起 ， 但更多時候 ， 還是像一個硬幣的兩面 ， 分屬疾病的兩端 ， 心動過緩常頭暈 ， 心動過速常心悸 。 遇到反常的情況 ， 往往也會給臨床帶來諸多困惑 。
一位84歲的老先生 ， 近1周反復出現頭暈伴眼前發黑 ， 頭暈前常伴有心悸的癥狀 ， 無胸痛、無暈厥發作 ， 追問病史 ， 患者40余年前即有反復心悸發作 ， 每次持續十幾分鐘 ， 每年發作1-2次 ， 近1周心悸和頭暈的癥狀發作頻率明顯增多 ， 生活受到很大影響而就診 。
患者既往高血壓 ， 否認糖尿病及冠心病史 。 于急診就診時 ， 抓住了一張心動過速的心電圖（圖1） ， 這能夠解釋患者心悸的原因 ， 卻無法解釋頭暈和眼前發黑的癥狀 ， 當前心動過速時如血流動力學不穩定 ， 可以出現頭暈和眼前發黑 ， 但這更常見于室速 ， 患者的心動過速為窄QRS波的室上速 ， 心室率為162次/分 ， 不是很快 ， 貌似無法構成血流動力學不穩定的條件 。

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圖1：患者急診就診時發現心動過速的心電圖 。
帶著這些疑問和困惑 ， 我們首先將患者收入了心內科病房 ， 無論如何 ， 畢竟考慮這是心內科疾病無疑 。 既然患者的心動過速通過普通的心電圖都能記錄到 ， 說明發作頻率頗高 ， 我們立刻給患者安排了動態心電圖的檢查 ， 不負所望 ， 動態心電圖記錄到了很多有用的信息 ， 比如記錄到了室上速發作的過程 ， 比如記錄到了很多的長RR間期（圖2） ， 而這些長RR間期 ， 很可能解釋患者頭暈的原因 。

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圖2：患者動態心電圖發現諸多異常 。
動態心電圖上頻發的竇緩、竇停、房早不下傳和交界區逸搏（圖3） ， 說明患者竇房結功能本身存在一定的問題 。

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圖3：患者Holter上可見竇停和交界區心律 。
在室上速的發作過程中 ， Holter清楚記錄到了房早后PR間期延長誘發了心動過速（圖4） ， 說明這是一個典型的陣發性室上性心動過速 ， 這也可患者多年前即存在反復發作突發突止的心悸是相吻合的 。
現在的問題就來了 ， 竇房結功能障礙需要植入起搏器進行治療 ， 而陣發性室上性心動過速則需要射頻消融進行治療 ， 到底起搏還是射頻？這是個問題 。
綜合來看 ， 患者有頭暈和心悸兩種癥狀 ， 但頭暈更多見于心悸之后 ， 很可能的解釋是患者在發作室上速后 ， 于室上速終止時發生了長時間的竇停 ， 造成了頭暈的癥狀 ， 患者竇房結功能固然不好 ， 但也是在室上速發作的基礎上造成了雪上加霜的不良后果 。

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圖4：Holter記錄到室上速發作 。
而現在 ， 如果能夠去除室上速的發作 ， 就能起到挽大廈之將傾的作用 ， 延緩或者免于起搏器的植入 。 于是情理之中 ， 意料之外 ， 對于這個伴有頭暈癥狀的老爺子 ， 我們安排了電生理檢查+射頻消融術 。
術中患者進行標準的心室和心房刺激 ， 心室刺激釋放逆傳遞減 ， 除外了典型的旁道（圖5） ， 心房刺激前傳跳躍（圖6） ， 并誘發了心動過速（圖7） ， 心動過速發作時VA間期
慢快型房室結折返性心動過速的診斷 。

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圖5：電生理檢查 ， 心室刺激可見室房逆傳遞減 ， 除外典型旁道 。

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