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血栓|各種心肌病抗凝有章可循！阜外醫院宋雷等牽頭發布中國共識

治療患者合并建議房顫應用血栓傾向抗凝心肌病共識宋雷

心肌病患者血栓/栓塞風險顯著增高 ， 各類心肌病患者血栓/栓塞的發病率高 達6%~33%。
但是 ， 高危血栓風險心肌病患者的抗凝藥物使用明顯不足 ， 亞洲高危血栓風險患者的抗凝藥物使用率僅為1 8.1%~35.6% ， 遠低于歐美 。
近期 ， 宋雷和康連鳴牽頭中國醫療保健國際交流促進會精準心血管病分會和心肌病抗凝治療中國專家共識專家組在本刊發布了《心肌病抗凝治療中國專家共識》 。
其中抗凝治療建議的證據強度 ， 采用以下級別進行推薦：
適用：臨床獲益明確 ， 應予優先應用（相當于Ⅰ類推薦 ）；
傾向于應用：臨床大多可獲益 ， 效果較好 ， 多數情況下可應用（相當于Ⅱ a 類推薦 ）；
不確定：治療獲益證據不充分 ， 可根據臨床實際情況權衡應用（相當于Ⅱ b 類推薦 ）；
不適用：臨床應用可能無益或受損 ， 不推薦應用（相當于Ⅲ類推薦 ） 。
共識的相關建議如下：
1. 心肌病合并心房顫動
抗凝適應證：
（1）肥厚型心肌病合并持續性、永久性或陣發性房顫的患者 ， 無論 CHA2DS2-VASc 評分情況 ， 在無禁忌證時均建議抗凝治療 。 除非房顫病因可逆轉 ， 否則在恢復竇性節律前建議終身接受口服抗凝治療（ 適用） 。。 合并心房撲動時按房顫進行抗凝治療（適用） 。
（2）擴張性心肌病合并持續性、永久性或陣發性房顫的患者 ， CHA2DS2-VASc 評分≥ 2 分（男性）或≥ 3分（女性）者 ， 在無禁忌證時建議常規抗凝治療（適用）；CHA2DS2-VASc 評分為 1 分的男性和 2 分的女性患者也建議抗凝治療（傾向于應用） 。
（3）致心律失常性心肌病合并持續性、永久性或陣發性房顫的患者 ， 在無禁忌證時建議終身抗凝（傾向于應用） 。
（4）限制性心肌病病因為淀粉樣變心肌病合并持續性、永久性或陣發性房顫的患者 ， 無論CHA2DS2-VASc 評分情況 ， 在無禁忌證時建議抗凝治療 。 其他非淀粉樣變心肌病的RCM房顫患者 ， CHA2DS2-VASc 評分≥2分（男性）或≥3 分（女性）者 ， 或者超聲心動圖（經胸或經食道）提示血栓或心室自發超聲顯影建議抗凝治療（適用） 。
（5）上述三種心肌病合并房顫的患者抗凝治療前 ， 應考慮采用HAS-BLED 評分評估出血風險 。 HAS-BLED 評分≥ 3 分提示高出血風險（傾向于應用） 。
（6）限制性心肌病病因為免疫球蛋白輕鏈型淀粉樣變心肌病合并房顫的患者 ， 紫癜、血尿、消化道出血以及顱內出血等發生率高 ， 在開始抗凝治療之前 ， 建議權衡抗凝治療獲益及出血風險 ， 必要時咨詢血液科醫師（傾向于應用） 。
抗凝方案：
（1）各類型心肌病中度以上二尖瓣狹窄及機械瓣置換術后合并房顫的患者 ， 應選用華法林抗凝 ， 國際標準化比值（INR）維持在 2.0~3.0（適用） 。
（2）心肌病合并非瓣膜性房顫的患者 ， 優先選擇 NOAC 抗凝 ， 常見用法見表 1；若使用華法林 ， 應將 INR 控制在 2.0~3.0 。 盡可能使INR 在 2.0~3.0 治療窗內的時間（TTR）＞ 70%（適用） 。
（3）肥厚型心肌病患者拒絕口服抗凝治療 ， 不建議應用抗血小板治療替代（不適用） 。
表1 心房顫動患者的NOAC 給藥方案
2 心肌病合并血栓/栓塞高危因素
心肌病合并室壁瘤的抗凝方案
（1）肥厚型心肌病合并室壁瘤的患者 ， 在無禁忌證時 ， 長期口服抗凝藥物治療可能是有益的（傾向于應用） 。
（2）心肌病合并室壁瘤的患者 ， 如發現心室血栓、心室自發超聲顯影或其他血栓/栓塞依據 ， 在無禁忌證時建議抗凝治療 ， 具體抗凝方案同心肌病合并血栓部分（適用） 。