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血栓|各種心肌病抗凝有章可循！阜外醫院宋雷等牽頭發布中國共識( 二 )

治療患者合并建議房顫應用血栓傾向抗凝心肌病共識宋雷


（3）心肌病合并急性心肌梗死后室壁瘤的患者 ， 如發現心室血栓、心室自發超聲顯影或其他血栓/栓塞依據 ， 在無禁忌證時建議抗凝治療 ， 具體抗凝方案同我國 2019 年急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（適用） 。
（4）抗凝治療前應考慮采用 HAS-BLED 評分評估出血風險 。 HAS-BLED 評分≥ 3 分提示高出血風險（傾向于應用） 。
心肌病合并射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）抗凝方案
（1） 心肌病合并 HFrEF 的患者 ， 如合并房顫 ，CHA2DS2-VASc 評分≥ 2 分（男性）或≥ 3 分（女性）者 ， 在無禁忌證時建議口服抗凝治療 ， 具體抗凝方案同心肌病合并心房顫動部分（適用） 。
（2）心肌病合并 HFrEF 的患者 ， 如發現心室血栓、心室自發超聲顯影或其他血栓 / 栓塞依據 ， 在無禁忌證時建議長期抗凝治療 ， 具體抗凝方案同心肌病合并血栓部分（適用） 。
（3）心肌病合并 HFrEF 的患者 ， 如無房顫 ， 無心室血栓、心室自發超聲顯影或其他血栓/栓塞依據 ， 不建議常規抗凝或抗血小板治療（不適用） 。
（4）抗凝治療前應考慮采用 HAS-BLED 評分評估出血風險 。 HAS-BLED 評分≥ 3 分提示高出血風險（傾向于應用） 。
3 心肌病合并血栓
心肌病合并心腔血栓抗凝方案
（1）心肌病合并心房血栓的患者 ， 在無禁忌證時建議抗凝治療 。 經食道超聲心動圖監測血栓在治療隨訪中具有重要性 ， 在進行復律或房顫消融前需復查經食道超聲心動圖檢查以確認血栓消退（適用 ） 。 NOAC 和華法林均可用于心房血栓患者抗凝治療（傾向于應用） 。
（2）心肌病合并心室血栓的患者 ， 在無禁忌證時建議抗凝治療 ， 優先選擇口服華法林抗凝治療 ， INR 控制在 2.0~3.0 ， 盡可能使 TTR＞ 70%；（適用） 。 可考慮使用 NOAC 抗凝治療（不確定） 。
（3）心肌病合并心腔血栓的患者 ， 抗凝治療3 個月后可通過影像學檢查評估治療效果 ， 推薦增強 CT 或經食道超聲心動圖 。 如患者血栓消退且血栓 / 栓塞危險因素為一過性 ， 可酌情停用抗凝治療；對血栓消退效果不佳、危險因素不可逆或持續性的患者 ， 在評估血栓/栓塞和出血風險后 ， 應考慮延長抗凝治療時間并定期重新評估抗凝必要性 （不確定） 。
（4）抗凝治療前應考慮采用 HAS-BLED 評分評估出血風險 。 HAS-BLED 評分≥ 3 分提示高出血風險（傾向于應用） 。
心肌病合并下肢深靜脈血栓抗凝方案
（1）肥厚型、擴張型、致心律失常性心肌病合并下肢深靜脈血栓的患者 ， 同相應抗凝指南給予抗凝治療（適用） 。
（2）限制性心肌病病因為淀粉樣變心肌病的患者合并下肢深靜脈血栓 ， 抗凝藥物選擇、時長以及與出血風險的權衡原則同淀粉樣變心肌病合并房顫部分的抗凝治療推薦內容（傾向于應用） 。
4 特殊類型心肌病的抗凝治療抗凝方案
心房心肌病抗凝方案
（1）心房心肌病合并房顫者 ，CHA2DS2-VASc 評分≥2分（男性）或≥3分（女性）者 ， 無禁忌證時建議常規抗凝治療；評分為 1分的男性和 2分的女性患者也建議抗凝治療（適用） 。
（2）心房心肌病合并房顫者 ，CHA2DS2-VASc 評分可能會低估心房心肌病的血栓風險 ， 但目前尚缺乏有效的評分系統 ， 應結合患者經食道超聲、心臟磁共振成像延遲增強掃描等相關檢查綜合評估心房心肌病患者的血栓風險（傾向于應用） 。
（3）心房心肌病患者如無房顫 ， 可使用VKA 或 NOAC 抗凝以降低血栓/栓塞風險（不確定） 。 若存在口服抗凝藥禁忌或出血風險高 ， 可以考慮行左心耳封堵術（傾向于應用） 。