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關于新冠與急性心肌炎，我們的了解有多少？

健康知識養生常識

近期 ， 各地陸續出現幾例「新冠過后劇烈運動懷疑心肌炎猝死」的報道 ， 有關新冠是否引起病毒性心肌炎的引發熱烈討論 。
自新十條發布截至昨日 ， 河北省某三甲醫院急診科主任王密表示 ， 自己接診過3例病毒性心肌炎 ， 患者年齡28～35歲不等 ， 均無基礎疾病 ， 在感染新冠后2～4天發病 ， 進展迅速 ， 出現呼吸心跳驟停 。
新冠感染的疾病發展過程中 ， 新冠和心肌炎是否存在直接聯系？新冠導致的心肌炎常見嗎？臨床上我們應該怎么看待？
新冠會導致急性心肌炎嗎？
新冠和心肌炎有關系嗎？有關系 。
心肌炎是新冠病毒感染的罕見并發癥之一 。 根據2020年研究顯示[1] ， 并沒有證據表明新冠病毒可以直接感染心肌細胞 。 在確診心肌炎的患者中 ， 只有極少數可以在心臟活檢中通過PCR找到新冠病毒的RNA ， 且大多位于免疫細胞而非心肌細胞中 。
JACC在今年6月發表的專家共識[2]指出 ， 盡管在25～50%的心肌樣本中可以檢測到新冠病毒RNA ， 但新冠病毒大多發生于炎性細胞而非心肌細胞內 。 雖然在一些心肌細胞中存在新冠病毒的直接感染 ， 但絕大多數患者的心肌細胞中并不存在新冠病毒 。
這也說明 ， 大多數新冠相關心肌炎并非是由于新冠病毒直接攻擊心肌細胞 ， 而是因為新冠系統感染而產生的大量細胞因子在攻擊病毒的過程中 ， 「誤傷」了心肌細胞 。 越來越多的證據表明 ， 失常的宿主免疫反應以及過強的免疫應答 ， 可能是導致新冠患者心肌受損以及心肌炎的主要原因 。
新冠患者中 ， 急性心肌炎的發病數據如何？今年4月 ， 發表在《循環》雜志的一篇納入了五萬余名新冠住院患者的回顧性隊列研究顯示[3] ， 在每1000個因新冠住院的患者中 ， 約有2.4～4.1名患者會被診斷為急性心肌炎 。
關于新冠與急性心肌炎，我們的了解有多少？
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圖源：參考資料3
與認知類似 ， 大多數新冠發生在青壯年男性中 。 在確診新冠相關心肌炎的患者中 ， 61%為男性 ， 中位年齡為38歲 。 即便如此 ， 在因新冠住院的癥狀較重的患者中 ， 心肌炎的發生率也遠小于1% 。
盡管多數住院的新冠病人在臨床上并未達到心肌炎的診斷標準 ， 但新冠造成的心肌損傷（定義為肌鈣蛋白高于正常上限99%百分位）不容忽視 。 JACC在今年6月發表的專家共識[2]指出 ， 在住院的新冠患者中 ， 多達40%被心超診斷為心肌功能異常 。
在因新冠死亡患者的尸檢中 ， 約有7.2%的標本有經典的心肌炎表現 ， 但多達47.8%的標本至少有一項心臟組織學異常（炎癥、血栓等） 。 這說明盡管新冠患者因心肌炎致死較為罕見 ， 新冠造成的心肌損害仍值得關注 。
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圖源：參考資料2
有關治療和預后數據 ， 根據另一篇發表在《循環》上的文章[4] ， 非新冠相關的心肌炎 ， 超80%患者可以自愈 ， 但約有5%的患者會在一年內死亡 。 另一篇回顧性隊列研究[5]顯示診斷為新冠相關心肌炎患者的6個月死亡率要顯著高于對照組（3.9%vs2.9%,p
研究顯示[3] ， 在得心肌炎的新冠住院患者中 ， 70%以上需要進入ICU治療 ， 且接近40%的患者有暴發性心肌炎的表現 ， 需要強心或者循環支持（如ECMO） 。 在新冠相關的心肌炎住院患者中 ， 120天內死亡率達到6.6% ， 略高于非新冠相關心肌炎 。
不過 ， 回到臨床實際 ， 多位專家表示 ， 自己暫時未遇到過新冠相關心肌炎的病人 。 「根據臨床經驗判斷 ， 我估計明確確診為急性心肌炎的患者不會太多 。 」哈爾濱某三甲醫院重癥醫學科主任李維認為 。