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低氧血癥|手術前一天，病人血氧“輕微”變化，醫生不以為意！做完檢查，大家倒吸一口冷氣( 二 )


入院第六天，早上交班時，值夜班醫師交班時，簡略說了二句，昨晚患者一度出現低氧血癥，加大吸氧后穩定。這二句話，一筆帶過，因為患者本身就有低氧血癥，又有創傷性濕肺，血氣胸及肋骨骨折，沒有引起大家的注意。
讀文章時，或許你會想到可能隱藏的危險，而在交班時，很容易疏忽，至少當時在場聽交班的大多數人，沒有察覺到背后可能的危險。
因這突然和一過性低氧血癥，給我帶來不安，感覺到一定有問題，必須把問題搞清楚，否則第二天胸椎腰椎多處骨折手術，很可能會出現問題。
就給準備做手術的骨科醫師打了電話，進行了溝通，他們覺得術前已經經過很認真的討論，應該沒有問題。
這時，我的不安反而越來越強。我這人有個怪習慣，有疑問那怕是看起來似乎合乎病情的改變，也必須及時搞清楚才放心。
建議立即再做個胸部CTA（CT血管造影），除外肺栓塞，同時可能觀察一下肺部損傷恢復情況。
有醫師認為，該患者不久前做過胸部CTA，不必了吧。加上多處胸腰椎骨析，搬動特別困難，一不小心可能會產生截癱，后果同樣很嚴重。在是不是要復查CTA上，大家開始還是有點猶豫，但最后還是同意我的建議，立即去做了一個肺CTA。
四五個人護送去做了CTA,結果發現了患者有嚴重的肺栓塞。如果沒有做這個CTA，第二天患者很有可能死在手術臺上，避免了一場致命的醫療事故。

低氧血癥|手術前一天，病人血氧“輕微”變化，醫生不以為意！做完檢查，大家倒吸一口冷氣
文章插圖
當管床醫師們聽到這個情況，都感到震驚，倒吸了一口冷氣，想想真可怕。
這就是臨床醫療的生態。
至于這個病例，為什么會感受到肺栓塞的可能，明明不久前做過CTA沒有發現肺栓塞，如果沒有發現，會不會被誤認為過度檢查？這個病例關鍵是在血胸、氣胸及肺挫傷好轉的情況下，又突然出現一過性低氧血癥，告訴了我們什么？你很可能認為患者本就有低氧血癥，有血氣胸，有肺挫傷，很正常；更重要的是交班時的二句話，你能感知到危險嗎？
類似的實例和教訓不夠多嗎？在急診醫師日志中，寫得還少嗎？這些也是我寫作主要目的之一。比如一個小小的心率改變或患者心情不好，沒想到是腦出血所致；腹瀉休克最后診斷是流行性腦膜炎；雙肩疼痛恰是宮外孕的早期表現；輕度腹瀉結果是老公投毒致死.......。這些必須經過反復實踐和思考，經過頭腦消化，才能機敏地感知得到。
本文想提出一個問題：培訓年輕醫師或醫師規范化培訓，最核心內容是什么？除了學習、上課等等，更重要培訓心靈的知識，讓他們學會感知，只有不斷的教化，才能產生機敏性，才可能感知病情改變隱喻的風險和意義。
我不客氣地說，我們的年青醫師規范化培訓設計中，有話語權的專家考慮了這一點嗎？這幾年臨床醫師規范化培訓中，是不是越來越形式化了？要改變我們的培訓方式，讓規培醫師，主要精力花在實踐中，不斷實踐，不斷地去感受，感知，思考，把理論或知識成為第一位醫師自己的想法，并且要相互之間多討論，甚至爭論。只有這樣，才能升華心靈，認識患者的唯一性和臨床醫學的多變性，才能應對未來。教化年輕醫師，而不是華而不實的講課、拍照，為了應付檢查考核。
我想，只有這樣，讓年輕醫師多實踐，多思考和感覺，才能讓他們獲得自己心靈的知識，才能培養出社會需要的醫師。
改變我們的教育，改變我們的培訓，提高臨床醫師應對多變和未來的能力，這才是我們應追求的境界！
本文首發于《浙江急診》（zonghua11），醫師報受權發布！