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多少新冠患者會出現“白肺”？

健康知識養生常識

本文作者：hyzhou
自國家發布新冠「乙類乙管」以來及新冠肺炎更名為新冠感染以來 ， 有關白肺的討論引起廣泛關注 。
中西部地區某三甲醫院醫生白麗和同事這段時間接診到很多主動來院要求查CT的患者 ， 「一些患者會因為從媒體看到肺部感染和白肺的一些報道 ， 產生恐慌情緒 ， 主動要求拍個片子看看情況 。 」
同樣的就診趨勢發生在北京 。 一家三甲醫院的醫生柳橙表示 ， 所在醫院急診排一個肺部CT需要排十幾個小時 ， 「早上排隊 ， 半夜才能做上 。 」
「其實 ， 我們并不建議沒有重癥高風險的患者常規做肺部CT排查 ， 會占用一部分醫療資源 。 」但與此同時 ， 柳橙提出另一個隱憂：「與之相對的 ， 有一些患者 ， 早期沒有及時識別感染進展 ， 最后拖延到了重癥 ， 等到住上院時 ， 肺部的影像體征已經是雙側大白肺 。 」
那么 ， 白肺在日常生活中常見嗎？什么樣的患者需要醫療干預介入？為了解清楚新冠感染與白肺的關系 ， 首先我們要明確什么是白肺 。
多大程度算白肺？
首先 ， 白肺不是一個專業的醫學術語 ， 因而并沒有一個嚴格的醫學定義 。
12月27日 ， 國家衛健委醫政司司長焦雅輝答采訪人員道：「『白肺』是肺部影像學表現的一個口語化描述 。 我們知道 ， 肺部是由肺泡組成的 ， 肺泡里面充滿空氣 ， 進行CT或者X線檢查的時候 ， 射線穿過肺泡 ， 影像表現是黑色區域 ， 但是當肺泡里出現炎癥或感染 ， 有滲出液和炎性細胞的時候 ， 肺泡就被這些滲出液和炎性細胞所填充 ， 射線就穿不透 ， 在影像學上出現白色區域 。 」
值得注意的是 ， 并非所有肺部嚴重感染均可稱為「白肺」 ， 但肺部影像學白色區域到達多少才能稱為白肺 ， 并沒有一個明確的共識 。
中華醫學會呼吸病分會第十屆委員、云南大學附屬醫院呼吸與危重癥醫學科主任醫師鄧毅書認為：「到底病變范周大到多少程度算白肺 ， 并沒有一個非常嚴格的界定 。 兩肺的滲出病灶占據70%以上 ， 我們可能會稱它為白肺 。 但臨床上 ， 我們主要是按照國家診療方案對新冠病毒肺炎分型 ， 有肺炎的分為普通型、重型、危重型 ， 不會下『白肺』這樣的診斷 。 」
參考美國國立衛生研究院（NIH）對于新冠重癥（severeillness）的定義[1] ， 肺浸潤達50%以上為診斷新冠重癥的標準之一 。
多少新冠患者會出現“白肺”？
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正常胸片/胸部CTvsARDS圖源：參考文獻[2]
聊到白肺 ， 不得不聊ARDS 。 臨床上 ， 白肺一般指肺部大面積炎癥所產生的影像學表現 ， 具體表現為雙肺浸潤影 ， 多見于急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS） 。
目前 ， 在臨床上多采用柏林標準診斷ARDS[2] 。 其具體診斷標準為：
1.明確誘因下七天內出現急性或進展性呼吸困難
2.影像學上出現雙肺浸潤 ， 不能完全用胸腔積液、肺不張或結節解釋
3.呼衰不能完全被心衰或體液潴留解釋
4.PaO2/FiO2≤300mmHg 。
多少新冠患者會出現“白肺”？
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圖源：參考文獻[2]
ARDS是重癥新冠的最常見并發癥 ， 一些研究顯示多達40%的新冠住院患者會發生ARDS ， 診斷為ARDS是新冠住院患者預后不良的最強預測因素[3] 。 新冠相關ARDS與其他類型的ARDS在臨床表現上相似[4] 。
在一項關于納入了10,815例新冠相關ARDS的meta分析中[5] ， 新冠相關ARDS的綜合死亡率為39%（95%CI:23-56%） 。 其中 ， 新冠相關ARDS死亡率在中國較高 ， 為69%（95%CI:67-72%） 。
關于新冠相關ARDS的危險因素 ， 一項納入了116,539名新冠住院患者的回顧性研究顯示[6] ， ARDS在新冠住院患者中的發病率約為3.6% ， 年齡>60歲 ， 男性 ， 糖尿病為新冠住院患者發生ARDS的危險因素 。