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曹彬教授：怎樣叫做奧密克戎感染重癥？不同階段如何用藥？( 三 )

健康知識養生常識


如果是住院患者 ， 需要根據病情監測血常規、尿常規、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等 。 有條件者可行炎癥因子檢測；
根據患者氧合情況給予氧療 ， 如果患者有低氧血癥 ， 指側氧飽和度94%以下需要給予氧療 ， 如果患者低氧程度非常嚴重 ， 要有針對性使用經鼻高流量無創機械通氣 ， 甚至是有創機械通氣治療 。 值得注意的是 ， 對于嚴重低氧的患者采用俯臥位（甚至是在清醒狀態下、不插管情況下的俯臥位）有助于改善低氧血癥 。
沒有明確細菌感染證據時 ， 不建議使用抗菌藥物 。 有人會問 ， 患者有黃痰 ， 是不是就必須使用抗菌藥物呢？這是錯誤的 ， 因為痰出現顏色變化 ， 只是代表氣道分泌物中有大量脫落的炎癥細胞 ， 黃痰不直接和細菌感染畫等號 ， 所以 ， 不能根據痰液是不是變黃而決定是否使用抗菌藥物 。
臨床中需要重點監測具有重癥高危因素的輕/中癥患者：
未完成新冠疫苗全程免疫
老年人（年齡≥60）
基礎疾病：心腦血管疾病、糖尿病、慢性肝臟疾病、慢性腎臟疾病、慢性呼吸系統疾?。–OPD、支擴等）、腫瘤等
肥胖
吸煙
妊娠和圍產期女性
免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用糖皮質激素或其他免疫抑制藥物、化療后免疫缺陷等）
對于奧密克戎感染 ， 不止要關注需氣管插管的患者 ， 也應該對發病初期、但具備一些高危風險的患者進行非常主動的觀察和及時處置 ， 需要每天對其癥狀、體征、氧合情況進行密切監測 ， 而不能等到患者已經發展到不可逆的低氧血癥、呼吸衰竭的情況下才開始治療 。
病毒快速復制階段
使用抗病毒藥物具有優勢
小分子藥物優勢更明顯
剛才給大家介紹了新冠發病的兩個病理生理過程 ， 首先在感染早期 ， 病毒在快速復制階段時使用抗病毒藥物具有無可比擬的優勢 ， 而在所有抗病毒藥物中 ， 小分子藥物的優勢更加明顯：
（1）大部分的小分子藥物給藥方便 ， 方便輕癥患者治療（感染后 ， 暴露前 ， 暴露后等治療）；（2）可作用于細胞內（包括細胞核內靶點）與細胞外的靶點；（3）小分子藥物對儲存環境的敏感性相對較低 ， 儲存運輸方便；（4）幾乎沒有免疫原性；（5）具有相對保守的靶點 。
針對新冠病毒 ， 目前已有藥物獲得EUA或上市的靶點是：MPro（3CLPro）和RdRp 。
奈瑪特韋/利托那韋：
最早被美國FDA和我國批準上市的一個小分子藥物是奈瑪特韋（Nirmatrelvir） ， 它是一種口服的MPro（mainprotein ， 主蛋白酶 ， 又稱3CLPro）抑制劑 ， SARS-CoV-2入侵細胞后 ， 會立即利用細胞內的物質合成自身復制必需的兩條超長復制酶多肽（pp1a和pp1ab）；MPro在復制酶多肽上存在至少11個切割位點 ， 只有當這些位點被正常切割后 ， 這些病毒復制相關的「零件」才能順利組裝成復制轉錄機器 ， 啟動病毒的復制 。 如果阻斷了主蛋白酶、不能完成切割 ， 那病毒就不可能進行組裝 。
在這個過程中 ， 起到抗病毒作用的是奈瑪特韋 ， 但我們常用的是奈瑪特韋和利托那韋兩個成分 ， 加入利托那韋主要是為了減少奈瑪特韋快速代謝 ， 維持比較有效的血藥濃度 ， 所以在使用這種抗病毒藥時 ， 就可以看到一板藥中會有兩片奈瑪特韋、一片利托那韋 ， 需要同服、每次吃三片 。 帕羅維德（Paxlovid）是由奈瑪特韋和利托那韋的口服復合制劑 。
曹彬教授：怎樣叫做奧密克戎感染重癥？不同階段如何用藥？
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支持奈瑪特韋/利托那韋上市的一個關鍵性臨床研究稱之為EPIC-HR試驗 ， 它是在德爾塔流行期間完成的 ， 是一項針對發病5天以內門診高危人群的雙盲、安慰劑對照RCT（高危人群定義：至少1個COVID-19重癥高危因素；試驗排除已接種疫苗的人群） ， 這些人群有進展為重癥和死亡的高風險 ， 主要結局：COVID-19相關住院或死亡（隨訪時長28天） 。 最終分析：共入組2246例患者 ， 約6%的患者因接受單克隆抗體治療在最終分析時被排除 。