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曹彬教授：怎樣叫做奧密克戎感染重癥？不同階段如何用藥？( 七 )

健康知識養生常識


單核/巨噬細胞增多 ， 產生一定程度的嗜血 ， 造成貧血和血小板的減低；
如果存在血管損傷（例如：COVID-19內皮炎） ， 可能出現DIC和免疫激活；
凝血障礙激活補體系統 ， 進一步造成細胞損傷；
特別當存在內皮細胞損傷的時候 ， 外周血淋巴細胞附壁 ， 是臨床觀察到的「淋巴細胞減少」假象的重要原因；外周血淋巴細胞的數量是很重要的參照標準 ， 能夠提示我們患者感染的嚴重程度 ， 另外可以在選擇糖皮質激素和其他免疫抑制劑時做一個粗略的參考 。
貧血、微循環障礙和細胞死亡共同作用下 ， 產生多器官功能障礙（衰竭） 。
整個病理生理過程可以用病毒性感染中毒癥（viralsepsis）來代表 。
糖皮質激素：
對于重癥的免疫病理損傷 ， 首選的藥物是糖皮質激素 ， 我們對糖皮質激素非常熟悉 ， 它是一類強效的小分子抗炎藥物 ， 從2003年的SARS、2009年H1N1以及2013年的H7N9 ， 臨床醫生都使用過糖皮質激素進行治療 ， 但是一直沒有高水平的循證醫學證據 。
自COVID-19疫情暴發 ， 糖皮質激素能否治療COVID-19這一臨床問題受到了廣泛的討論 ， 最強證據來自RECOVERY試驗 ， 地塞米松臂提供了決定性證據 ， 地塞米松成為首個被確認能夠降低住院COVID-19患者病死率的藥物 ， 試驗中 ， 地塞米松6毫克 ， 使用7天劑量（如果一定要「換算」 ， 地塞米松6毫克相當于強的松40毫克、甲強龍32毫克 。 如果需要用其他藥物時 ， 就要做下等劑量的變化） 。
結果發現 ， 需要氧療但不需要有創通氣的患者：28天病死率降低18%（RR0.8295%CI[0.72,0.94]）；機械通氣患者：28天病死率降低36%（RR0.6495%CI[0.51,0.81]） 。
WHO工作組主導的meta分析進一步證實 ， 糖皮質激素能夠顯著降低重癥COVID-19患者的28天病死率（OR0.66 ， 95%CI[0.53 ， 0.82]）；目前 ， 小劑量、短療程糖皮質激素已成為COVID-19重癥患者的標準治療手段之一 。
曹彬教授：怎樣叫做奧密克戎感染重癥？不同階段如何用藥？
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有時候 ， 一些臨床醫生會嘗試增大激素使用量 ， 比如用到80毫克、120毫克的甲強龍 ， 其實 ， 大劑量激素不但無益 ， 反而有害 。
還需要注意治療所面臨的人群 ， 我們如果仔細讀一下這項RECOVERY研究證據 ， 會發現在老年人群中 ， 糖皮質激素的獲益不如在年輕一些的人群 。 這像是一個悖論 ， 我們現在看到的重癥患者大多都是八九十歲的老年人 ， 對高齡老人 ， 是否真正有顯著的臨床獲益？還是個未知數 。
IL-6R抑制劑（IL-6Ri）：
在2020年年初 ， 國內、海外很多國家的臨床醫生都在使用 。
WHO工作組開展的meta分析提示 ， tocilizumab顯著降低住院COVID-19患者的病死率（OR0.8395%CI[0.74-0.92]）；亞組分析提示 ， 合并使用糖皮質激素的患者有顯著獲益（OR0.7795%CI[0.68-0.87]） ， 而未合并使用糖皮質激素的患者無顯著獲益（OR1.0695%CI[0.85-1.33]） 。
WHOCOVID-19藥物指南推薦IL-6R抑制劑用于重癥和危重癥COVID-19患者（強推薦） 。 糖皮質激素之前已經是重癥和危重癥COVID-19患者的標準治療手段之一 。
目前WHO推薦對這類患者同時使用糖皮質激素和IL-6R抑制劑；盡管meta分析中Sarilumab在病死率結局無顯著獲益 ， WHO指南專家組考慮了REMAP-CAP試驗的最新證據（提示tocilizumab和sarilumab療效相同） ， 對tocilizumab和sarilumab給予了同等推薦 。
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JAK抑制劑（JAKi）：
JAK是炎癥通路中非常重要的一個部分 。 一項研究發現 ， 納入所有JAK抑制劑的RCT（以巴瑞替尼為主）提示 ， JAK抑制劑可以顯著降低重癥COVID-19患者的病死率（RR0.80[95%CI0.71-0.89]） ， 僅納入巴瑞替尼的RCT ， 病死率變化為RR0.81[95%CI0.73-0.91] ， 而其他JAK抑制劑（托法替尼 ， 魯索替尼）的臨床研究樣本量較小 ， 結果不確切 。