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北京大學國際醫院重癥醫學科（ICU）重型危重型新型冠狀病毒肺炎診療方案（1.0版）( 二 )

健康知識養生常識


4）鼻飼給藥：在一20ml注射器中單獨制備奈瑪特韋液體混懸劑（不能壓碎 ， 應在水中崩解）；在另一20ml注射器中制備單獨的利托那韋混懸劑（可壓碎后在水中崩解）；兩種混懸劑分別經鼻飼管給藥 ， 先給予奈瑪特韋混懸劑 ， 10ml水沖管后 ， 在5分鐘內將利托那韋混懸劑注入飼管 ， 然后10ml水沖管 。
需注意：單獨制備兩種混懸劑；所有配藥步驟在4小時內完成（當在注射器中儲存時 ， 制備的混懸劑在室溫下可穩定長達4小時）；兩種混懸劑應在5分鐘內相繼給藥 。
3、阿茲夫定：根據我國第九版診療方案阿茲夫定可以用于治療普通型新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）成年患者；用法為空腹整片吞服 ， 每次5mg ， 每日1次 ， 療程至多不超過14天；不建議在妊娠期和哺乳期使用 ， 中重度肝、腎功能損傷患者慎用；建議在病程相對早、核酸陽性的患者中使用 。
但對于重型患者 ， 我科將其作為Paxlovid的替代用藥 ， 當不能獲得Paxlovid或者有嚴重藥物相互作用不能應用的 ， 可考慮應用此藥 ， 劑量同第九版診療方案推薦 。
4、地塞米松：如無禁忌 ， 重癥及以上患者給予地塞米松6mg/日 ， 7~10天 ， 如使用超過10天 ， 不可驟然停藥；或甲強龍32mg/日 ， 療程同地塞米松 。 使用期間注意監測激素副作用 ， 如合用Paxlovid ， 注意其可提高地塞米松血藥濃度 ， 監測地塞米松副作用 。
5、托珠單抗/巴瑞替尼：如無禁忌 ， 重癥及以上患者在應用地塞米松基礎上給予托珠單抗或巴瑞替尼治療 ， 具體劑量為：托珠單抗通常為單次使用 ， 8mg/kg ， 必要時評價再次用藥 ， 但不超過2次；對托珠單抗過敏、存在其他不受控制的嚴重感染、中性粒細胞計數<1000/微升、血小板計數<50,000、谷丙轉氨酶(ALT)>10倍正常上限者為相對禁忌 ， 在免疫功能低下的個體中應謹慎使用托珠單抗；巴瑞替尼4mg口服給藥 ， 每天一次 ， 最多14天 。
6、抗凝：對無抗凝禁忌者均應給予抗凝治療 ， 預防血栓形成 ， 首選低分子肝素0.5~1mg/kg；對妊娠、腫瘤、制動、VTE評分高風險患者應予以1mg/kg 。
7、免疫調節：如患者淋巴細胞亞群提示細胞免疫缺陷或血常規淋巴細胞計數明顯降低者 ， 可考慮應用日達仙（胸腺法新）調節病人免疫狀態 。
（三）營養：同其他危重癥患者 ， 根據NRS評分盡早開啟腸內營養防止腸道菌群易位失調及改善患者營養狀態 。
四、危重型患者治療
（一）呼吸支持：
1、機械通氣：如非緊急情況 ， 在行有創機械通氣前需提前置入深靜脈導管（CVC） 。 應用保護性肺通氣 ， 注意維持血氣PH7.30以上 。
2、俯臥位：如無禁忌 ， 每日給予俯臥位12~16小時 ， 注意防止并發癥 。
3、肺復張：對呼吸機相關肺損傷發生風險小、無顱內高壓的患者可考慮應用肺復張治療 。
4、氣道管理：同重型患者 。
（二）血流動力學監測：
新型冠狀病毒感染可導致膿毒性休克（分布性休克） ， 可參照膿毒性休克血流動力學監測、液體復蘇及血流動力學治療方案 。 在液體復蘇血流動力學有所穩定后給予零平衡或負平衡 。 如合并心肌損傷給予對癥處理 。
（三）抗病毒：原則上不予抗病毒治療 。
（四）地塞米松、妥珠單抗/巴瑞替尼：同重型患者 。
（五）抗生素應用：同重型患者 。
（六）AKI治療：患者發生AKI ， 且利尿效果不佳 ， 腎功能惡化者 ， 應及時行血液凈化治療 。
（七）急性肝損傷：患者出現肝功能異常 ， 經積極停用可能導致肝損傷藥物及保肝治療處理 ， 肝功能分級持續惡化者 ， 給予人工肝治療 。