網絡咨詢病例：

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前言：隨訪肺結節檢出的增多 ， 臨床遇到多原發早期肺癌的明顯較以前多 ， 如何進行臨床決策處理是要考驗醫生綜合能力的 。 到底怎樣做才最有利于患者？手術、保守治療、化療、靶向治療或消融怎么來選擇？當多原發癌是純磨玻璃密度時似乎不需要太著急 ， 但如果均是已經考慮浸潤性腺癌了怎么辦？
第一次問診：2022年11月
基本信息：
男71歲 。
主訴：
檢查發現肺部結節10余天 。
現病史：
患者2022年10月份體檢出比較大的肺結節 ， 具體檢查結果如下圖 。 目前偶爾輕微咳嗽 ， 無發熱 ， 無咯血胸痛 ， 無胸悶氣短 。
希望獲得的幫助：
希望醫生根據現在檢查結果判斷下一步應該采取的治療措施 。
關鍵圖像展示：

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右上葉病灶：混合磨玻璃結節 ， 有諸多惡性影像特征 。 考慮是浸潤性腺癌了的 ， 需要干預處理 ， 如果單發病灶 ， 首選手術治療 ， 可考慮胸腔鏡下右上葉切除加淋巴結清掃術 。

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左上葉病灶：基本實性帶周邊少許磨玻璃成分的混合磨玻璃結節 ， 也有諸多惡性影像特征 。 考慮已經是浸潤性腺癌了的 。 風險程度大于右上葉的 ， 如果單發病灶 ， 首選胸腔鏡下左上肺葉切除加淋巴結清掃術 。
臨床決策：
右上葉與左上葉均考慮是浸潤性腺癌 ， 都已經存在風險 ， 是需要治療而不能隨訪的 。 分開看雙側都是適合做肺葉切除加清掃的 。 但71歲的年紀 ， 切右上葉 ， 又切左上葉 ， 術后肺功能情況可能會比較差 ， 日?；顒佑绊戄^大 。 那么指南針對于多原發肺癌又是怎么說的呢：

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一是優先處理主病灶：那么本例來講 ， 左上是相對的主病灶 。 兼顧次病灶的話 ， 不在同側 ， 也無法同期處理右側（兩側同時手術風險大）；二是盡量切除病灶 ， 并盡可能保留肺功能 。 所以應該需要妥協性的選擇某側行肺段切除或楔形切除 。 但從混合磨玻璃密度來看 ， 楔形切除感覺偏少了些 ， 而且右上的位置也相對較為靠肺門側 ， 后段切除更適合些 。 本例來講哪側切段 ， 哪側切葉或可否楔形切除某側 ， 要結合病灶的密度、形態、位置以及風險程度來綜合考慮 。 這種大小與密度的 ， 除非實在肺功能吃不消 ， 一般不適合選擇楔形切除 。
我的意見：
這個右上葉的病灶是混合磨玻璃結節 ， 有毛刺 ， 中間的密度高 ， 需要考慮惡性可能性大 ， 而真惡性 ， 則應該是浸潤性腺癌了的 。 我覺得該早點手術切除為宜 ， 本來按這個位置能夠先胸腔鏡下局部切除 ， 術中送快速切片 ， 再行肺葉切除加淋巴結清掃 。 另一選擇是直接做后段切除 ， 沒有高危亞型就不再進一步切肺葉 ， 縱隔淋巴結予以清掃 。 但你的片子左上葉也考慮是浸潤性腺癌 。 其中左側的更為嚴重些 ， 需要肺葉切除 ， 本來右側也應切肺葉或肺段 ， 但因為左側的必要切肺葉 ， 所以右上的應該考慮妥協性切右上葉后段 ， 并淋巴結清掃 。 一般雙側要分開手術比較安全些 ， 我的想法是盡快先做左側 ， 等間隔2-3個月看恢復情況決定右側手術的時機 ， 也不能拖過久 。 術后是否輔助治療視病理結果再定 。 以上意見供參考！
第二次問診：
【雙側多原發浸潤性腺癌：一側切了有靶向藥，另側還要手術嗎？】疾?。?/p>

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