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治療|溶栓后反復腦梗發(fā)作，卒中預警綜合征了解一下

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治療|溶栓后反復腦梗發(fā)作，卒中預警綜合征了解一下
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TIA）
的一個特殊類型 ， 盡管發(fā)病率較低 ， 但隨后發(fā)生缺血性梗死的相關風險很高 。 因此需要臨床醫(yī)師提高對本疾病的認識 。
本文通過兩個病例 ， 帶大家認識一下SWS！
首先來看兩個病例~
病例1
72歲男性患者因突然出現(xiàn)右側肢體無力5小時 ， 到急診科就診 。 在進一步的詢問中 ， 患者自述經(jīng)歷了兩次相同的肢體受限事件——一次是前一天的晚上 ， 另一次是同一天的早些時間 。 這兩次起初的事件是短暫的 ， 因此 ， 他當時覺得沒有必要去醫(yī)院就診治療 。 經(jīng)初步評估 ， 患者血壓為231/117 mmHg ， 并伴右偏癱（上、下肢體肌力為4/5級） 。 高血壓采用靜脈注射拉貝洛爾治療 。 心電圖顯示竇性心律；腦成像顯示腦小血管疾病 ， 大腦中動脈穿支區(qū)左內囊急性梗死 。 頸動脈多普勒成像顯示兩種頸內動脈輕微病變 。
醫(yī)生給予該患者標準的抗血小板單藥治療（阿司匹林每日300mg ， 持續(xù)14天 ， 隨后服用氯吡格雷每日75mg ， 用于腦卒中的二級預防) ， 阿托伐他汀每日40mg 。 在住院期間 ， 其無進一步的缺血發(fā)作 ， 在短期住院康復后出院 ， 右側仍存在輕度偏癱 。
這例患者就診前為什么多次出現(xiàn)肢體受限事件？
病例2
64歲的男性 ， 既往有高血壓和高膽固醇血癥病史 ， 突發(fā)左側無力和言語模糊前來就診 。 患者伴左側偏癱和構音障礙[國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS)7分] ， 且在溶栓時間窗口內轉診到急診科 ， 急診科醫(yī)生緊急行腦部CT ， 顯示無異常 ， 血壓200/110mmHg ， 靜脈注射拉貝洛爾來治療高血壓 。 隨后 ， 采用靜脈注射重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）進行溶栓治療 ， 并在不久之后神經(jīng)功能完全恢復 。
但第二天下午 ， 他再次出現(xiàn)同樣的癥狀發(fā)作；再次腦部CT影像仍是正常 ， 因此患者再次接受了較高劑量的rt-PA（在最初溶栓后29小時）治療 ， 并在1小時內神經(jīng)功能又完全恢復 。 此外 ， 還服用了阿司匹林300mg 。 然而不幸的是 ， 盡管采取了這些治療措施 ， 但幾個小時后 ， 患者又出現(xiàn)了第三次左側偏癱和構音障礙（NIHSS10) 。 腦部CT檢查再次正常 。 隨后立即對患者服用氯吡格雷300mg ， 并開始雙重抗血小板治療（阿司匹林75mg和氯吡格雷75mg）和阿托伐他汀40mg/日 。 之后病情未再進展 。
第三天 ， 腦磁共振成像（MRI）顯示 ， 輕度慢性小血管疾病 ， 基底動脈穿支區(qū)的急性右腦橋旁梗死 。 磁共振血管造影未顯示大血管的任何異常 。 超聲心動圖或24h Holter監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)心臟栓塞 。 患者經(jīng)雙聯(lián)抗血小板治療后出院 ， 療程為1個月 ， 之后繼續(xù)服用氯吡格雷每日75mg 。 出院時 ， 他仍存在持續(xù)性左偏癱 ， （左臂近端肌力4/5 ， 遠端1/5） 。
這例患者接受溶栓治療后 ， 腦梗死為什么反復發(fā)作？兩例患者分別診斷為什么？
（答案在正文后半部分揭曉）
什么是卒中預警綜合征？
SWS以反復、短暫、刻板的單側運動和（或）感覺障礙為特點 ， 通常累及面部、上肢和下肢 ， 但無腦皮質受累（如失語、視覺忽視等）表現(xiàn)的一組臨床綜合征 。 動脈粥樣硬化性疾病 ， 涉及前循環(huán)中的穿支動脈引起內囊預警綜合征（capsular warning syndrome ， CWS）和隨后發(fā)生內囊梗死的風險（病例1） 。 通常 ， CWS臨床上表現(xiàn)為單側感覺和/或運動功能障礙 ， 涉及兩個或多個面部、上肢或下肢；也可能會出現(xiàn)構音障礙 。 然而 ， 臨床上最常見的CWS是一種純運動偏癱（1993年Donnan等；2015年Camps-Renom等學者報道) 。 相反 ， 后循環(huán)穿支動脈參與會引起腦橋預警綜合征（pontine warning syndrome ， PWS） ， 這可能會導致腦橋周圍梗死（病例2） 。