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治療|75歲老人肌酸激酶持續偏高，難道是他汀在作怪？

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治療|75歲老人肌酸激酶持續偏高，難道是他汀在作怪？
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這是一則糖尿病合并高脂血癥的患者 ， 由于肌酸激酶持續偏高 ， 在復查時改用氟伐他汀控制血脂 。 再次復查結果提示患者血脂水平控制理想 ， 且肌酸激酶、肌酸激酶同工酶恢復正常 ， 值得臨床借鑒 。
點評專家
治療|75歲老人肌酸激酶持續偏高，難道是他汀在作怪？
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孫芳 副主任醫師
孫芳 ， 醫學博士 ， 副主任醫師 ， 主任助理 。 中華醫學會糖尿病學分會青委會委員、中華醫學會糖尿病學分會肥胖與糖尿病學組委員、重慶市醫師協會內分泌代謝醫師分會委員 。 曾于北京協和醫院進修 ， 曾于美國霍普金斯糖尿病中心交流訪問 。 主持國家自然科學基金1項、國內外期刊發表論文10篇 。
老年患者降脂 ， 有效性與安全性需兼顧
由于老年人藥物吸收、代謝功能及腎臟排泄藥物能力均低于青年人 ， 使得他們對于藥物的耐受性降低、敏感性增加、不良反應發生率增加 。 然而 ， 65歲以上老年人往往同時合并多種慢性病 ， 使得他們需要同時服用多種藥物 。 多重用藥的主要臨床后果是增加了老年人不良反應（ADR）的風險 ， 由此導致其生活質量降低 。
數據顯示 ， 西方國家住院老年患者ADR發生率為15.3％ ，國內研究為23％-27％ 。 30％的門診老年患者和75％的養老院老年人都發生過ADR 。 老年人ADR發生率呈逐年升高的趨勢 ， 通常老年患者不良反應發生率比非老年患者高2～3倍 ， 甚至高達7倍或15倍 。
目前 ， 國內外指南推薦老年血脂異?；颊咝桕P注藥物的不良反應 。 《2015血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》
[1]
就提醒 ， 使用他汀類調脂藥物的老年患者應監測不良反應 ， 關注有無肌痛、肌肉壓痛、肌無力、乏力和消化道癥狀等 。 而《2018美國心臟病學學會/美國心臟協會
（ACC/AHA）血脂管理指南》[2]同樣強調 ， 老年人可能有更高的不良反應風險事件（例如 ， 肝功能檢查異常） ， 在高強度治療時他汀類藥物依從性降低和停藥率更高 。
《2015中國血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》[1]中還特別指出 ， 需要關注老年人使用他汀類藥物時的腎功能變化 ， 及時調整藥物劑量和種類 。 此外 ， 老年患者容易發生他汀類藥物相關的肌病 。 《2016中國成人血脂異常防治指南》[3]也建議 ， 高齡患者大多有不同程度的肝腎功能減退 ， 調脂藥物劑量的選擇需要個體化 ， 起始劑量不宜太大 ， 并推薦起始中等強度他汀 。
而氟伐他汀作為中等強度他汀的代表之一 ， 不僅有眾多循證證實其療效 ， 且安全性也得到普遍認可 。
一項納入3項雙盲、隨機、活性藥物對照、多中心、平行分組研究[4] ， 共1,674 例≥18歲的高膽固醇血癥患者的匯總分析發現 ， 睡前口服氟伐他汀緩釋片80 mg睡前口服或氟伐他汀速釋劑40 mg ， 每日兩次 ， 降低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 38% 。
另一項結合30份氟伐他汀臨床試驗數據的薈萃分析[5]結果顯示 ， ＜65歲年齡組氟伐他汀明顯降低心源性死亡及心梗風險32% ， ≥65歲年齡組氟伐他汀可降低主要心血管不良事件（MACEs）26%、降低心源性死亡46%、降低心源性死亡及心梗風險35% 。
而FAME研究[6]為評估治療1年的療效和安全性 ， 納入了1229例原發性老年高脂血癥患者 ， 隨機接受氟伐他汀緩釋片80 mg/d（n=607） ， 或安慰劑（n=622）治療 ， 結果發現 ， 在老年患者中 ， 氟伐他汀緩釋片的不良事件發生率與安慰劑相當 。