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治療|75歲老人肌酸激酶持續偏高，難道是他汀在作怪？( 三 )

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再次復查 ， 血脂：總膽固醇3.39 mmol/L、甘油三酯1.1 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇1.12 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇1.65 mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶83 U/L（26-140）、肌酸激酶同工酶14 U/L（1-25） 。
病例小結：老年患者更容易產生他汀相關肌肉損傷 ， 應選擇肌肉損傷風險較低的他汀種類 。
★專家點評
本病例為一例老年糖尿病患者 ， 主要合并糖尿病下肢動脈硬化閉塞、糖尿病足 ， 屬于ASCVD極高危患者 。 幻燈中對現病史的描述欠缺 ， 需要較為詳細描述糖尿病的發展及并發癥的進展情況 ， 這直接關系到最終的診斷及今后的管理 。
本病例的輔助檢查較為詳盡 ， 涉及到生化、代謝指標、血管CTA ， 為診斷下肢動脈硬化閉塞癥提供了依據 ， 并解釋了發生糖尿病足的病理生理基礎 。 輔助檢查方面 ， 如允許 ， 可增加頸動脈或冠脈血管檢查 ， 進一步了解大動脈病變情況 。
本病例在降糖、調脂的基礎上 ， 采用了介入治療 ， 球囊擴張+支架置入 ， 改善了患肢血供 ， 為糖尿病足后續恢復提供了必要的條件 。 后續內科藥物的使用 ， 涉及到他汀的足量使用 ， 因本患者為ASCVD的極高危 ， 故遵照新近指南 ， LDL水平應達到小于1.4mmol/L或較基線水平降低50% 。
同時考慮到患者既往他汀治療時 ， 肝酶升高 ， 考慮為他汀的不良反應 ， 因此后續他汀的選擇改為了耐受性更好的氟伐他汀 。 本病例在使用氟伐他汀后復查LDL仍沒有達到理想的1.4mmol/L以下 ， 故筆者可在討論中 ， 討論后續LDL 達標的進一步措施選擇 ， 如：是否加用依折麥布、PCSK9抑制劑？
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