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治療|75歲老人肌酸激酶持續偏高，難道是他汀在作怪？( 二 )

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此外 ， PRIMO研究[7]還顯示 ， 在常用的4種他?。ㄐ练ニ?、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他?。┲?， 服用氟伐他汀的患者肌肉癥狀發生率最低 。
由此可見 ， 氟伐他汀可有效降低患者LDL-C水平 ， 且安全性良好、不良反應少 ， 是老年患者降脂治療的合適之選 。
75歲老人肌酸激酶持續偏高 ， 原因為何？
病例資料
▎基本情況：男性 ， 75歲 ， 因“發現血糖高9年 ， 右下肢跛行6年 ， 右足第二、三足趾反復破潰5月余”入院 。
▎既往史：1年前因右側髂外動脈狹窄（95％）行右下肢動脈造影＋右側髂外動脈、股淺動脈球囊擴張＋右側髂外動脈支架置入術 。
▎個人史及家族史：吸煙史50年 ， 40只每天 ， 已戒1年 。
▎先前治療方案：阿托伐他汀鈣片 20mg 1/晚 ， 阿司匹林腸溶片100mg 1/晚 。 門冬胰島素注射液30針 ， 18-12μ皮下注射早晚餐前 。
▎體格檢查：體溫：36.5℃、脈搏：92次/分、呼吸：18次/分、血壓：左上肢110/41 mmHg、右上肢112/41 mmHg 。
發育正常、神志清楚 ， 扶入病房 ， 雙側上肢血壓基本相當 ， 胸骨旁、肩胛區、腋下、腹部及雙側腎區未及血管雜音 ， 雙肺呼吸音粗 ， 可聞及濕性啰音 ， 心界不大、心率92次/分、心音有力 ， 雙側足背動脈搏動未捫及 ， 皮溫降低 。 右足底、足背紅腫 ， 第二趾敷料包扎 ， 滲出明顯 ， 右足第三足趾末節缺失 。
▎實驗室檢查：
★輔助檢查
▎血常規：白細胞12.46×109/L↑、中性粒細胞百分數84.4%↑、降鈣素原0.26 ng/ml↑、糖化血紅蛋白10.60%↑；
▎肝功能：白蛋白30.6 g/L↓、白/球比值0.73↓、堿性磷酸酶131.6 U/L↑ 。
▎傷口分泌物培養+（鑒定+藥敏）：少量凝固酶陰性葡萄球菌生長、少量類白喉棒狀桿菌生長 。 生化腎功、凝血、輸血前全套等未見明顯異常 。
▎下肢動脈功能：左ABI 0.61、TBI不能測出；右側ABI 測不出、TBI測不出 。
▎雙下肢血管造影（CTA）提示：1、右側髂外動脈支架術后 ， 管腔閉塞；2、腹主動脈、雙側髂總動脈、雙側髂內外動脈、股動脈、腘動脈、雙側脛前、脛后及腓動脈見多發混合斑塊及鈣化斑塊 ， 管腔多發閉塞 ， 以右側髂外、雙側股動脈為著 。
圖1：CTA示股淺動脈長段閉塞
圖2：CTA示髂外動脈支架內閉塞
▎右足核共振成像（MRI）檢查：未見明顯骨髓炎表現 。
▎血脂：總膽固醇3.43 mmol/L、甘油三酯1.17 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇1.05 mmol/L↓、低密度脂蛋白膽固醇2.07 mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶 452 U/L（26-140） ↑ 肌酸激酶同工酶87 U/L（1-25） ↑ 。
▎初步診斷：1.2型糖尿?。ㄌ悄虿∽惆楦腥?、 糖尿病周圍神經病變）；2.雙下肢動脈硬化閉塞癥；3.低蛋白血癥 。
▎初步治療方案：阿托伐他汀鈣片20 mg 1/晚 ， 阿司匹林腸溶片100 mg 1/晚 。 使用預混胰島素 ， 胰島素泵降糖治療；使用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈輸液 1/12小時抗感染 。 以6×150 mm、6×200 mm支架置入股淺動脈 ， 殘余狹窄行球囊后擴張 。
治療一周后 ， 血常規：白細胞8.02×109/L、中性粒細胞百分數67.4%、降鈣素原0.07 ng/ml 。 血糖：空腹6-7.7 mmol/L ， 餐后7.5-11.2 mmol/L 。
▎主要疾病復查結果：
血脂：總膽固醇3.39 mmol/L、甘油三酯1.1 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇0.98 mmol/L↓、低密度脂蛋白膽固醇1.82 mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶 336 U/L（26-140） 肌酸激酶同工酶77 U/L（1-25） 。
患者肌酸激酶仍高 ， 不排除他汀類藥物副作用 ， 但患者植入過支架不可停用他汀 ， 調整阿托伐他汀為氟伐他汀降脂穩定斑塊 。