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治療|60歲女性反復咯血，原因是啥？| 病例分享

觀點評論玻璃影小葉病例顯示肺部淋巴細胞原因治療檢查癥狀機化性肺炎肺泡

體格檢查
一位60歲的女性在之前的1個月內反復出現血痰 ， 除一年前的細菌性肺炎外無其他病史 。 不吸煙 ， 無免疫抑制劑治療史 ， 總體健康狀況良好 ， 無發燒、呼吸困難、胸痛等癥狀 ， 查體無異常 。
【治療|60歲女性反復咯血，原因是啥？| 病例分享】實驗室檢查
實驗室檢查發現貧血（血紅蛋白10.8g/dL）及中度的淋巴細胞減少 ， 其他如電解質、肌酐、CRP等均正常 。 血清免疫學檢查及HIV為陰性 ， 血、痰細菌培養為陰性 。
胸部增強CT（圖1）顯示右上、下葉有局限性磨玻璃影 ， 無活動性出血 。 纖維支氣管鏡檢查右側基底部有炎性部分 ， 活檢未發現肉芽腫性或惡性病變 ， 無血管炎證據 。 BAL灌洗顯示淋巴細胞性肺泡炎（淋巴細胞 ， 90%；CD4/CD8正常；中性粒細胞2%） ， Goled評分陰性；培養未發現任何微生物 。 肺功能檢查發現輕度限制性通氣障礙 ， 一氧化碳彌散能力降低（總肺活量80%；一氧化碳彌散量63%預計值；肺一氧化碳轉運系數82%預計值） 。
圖1 CT顯示右上、下葉磨玻璃影
使用經驗性青霉素和小劑量類固醇治療10天后 ， 患者癥狀好轉 ， 沒有再次出現咯血 。 但停止治療幾天后 ， 咳血癥狀復發 。 6個月后再次進行CT（圖2） ， 發現新生的小葉內和小葉間增厚的病變延伸至右三葉 ， PET CT顯示右側肺門淋巴結高代謝 。
圖2 CT顯示磨玻璃影 ， 新生的小葉內和小葉間增厚病變延伸至右上葉及右下葉
1年后進行了肺活檢（圖3） 。
圖3 肺活檢 A為蘇木精伊紅染色 ， ×10；B為革蘭染色 ， ×200
最終診斷為惰性細菌引起的慢性肺部感染繼發的機化性肺炎
討論
機化性肺炎（OP）是肺部對各種類型的損傷產生的非特異性炎癥反應 。 病理特征為肺泡和終末氣道內出肉芽組織栓 ， 可分為隱源性機化性肺炎（COP）和繼發性機化性肺炎 。 后者多由于感染引起 ， 發生在非消退性肺炎 ， 盡管使用抗生素控制了感染菌 ， 但炎癥反應仍然活躍 ， 肺泡內纖維蛋白滲出物進一步機化 。
慢性肺炎的癥狀大多在肺部感染發作后的幾周內出現 ， 最常見的癥狀為發熱、干咳、乏力、食欲不振和體重減輕等亞急性癥狀 ， 呼吸困難通常較為輕微 。 咳血比較少見 ， 通常也不嚴重 。 本病例介紹了一個罕見的OP咯血病例 ， 為極少量的咯血 。
CT是診斷OP的重要手段 ， 通常顯示特征性病變 ， 如片狀實變伴空氣支氣管征 ， 周圍或兩側磨玻璃影 。
肺功能檢查通常顯示輕度或中度的限制性通氣障礙 ， 肺對一氧化碳的轉移因子與限制程度呈正比 ， 轉移系數通常是正常的 。 低氧血癥程度取決于肺部的受累程度 ， 通常較為輕微 。
BAL常用于OP中 ， 以排除其他疾病 。 WBC計數差異通常表現為典型的“混合模式” ， 包括淋巴細胞（20%~40%）、中性粒細胞（約10%）和嗜酸性粒細胞（5%）增多 ， 偶見漿細胞或肥大細胞增多 ， 淋巴細胞CD4/CD8比值降低 。
OP的診斷依賴于典型的病理和影像學特征 ， 組織學檢查不再是金標準 ， 與其他間質性肺疾病一樣 ， 在排出其他相關疾病后才可做出最終診斷 。 若癥狀不典型時 ， 肺組織的微生物學檢查可能有所幫助 ， 包括特殊染色以排除感染 ， 特別是機會性感染 。
引起OP的細菌感染有很多 ， 包括肺炎衣原體、肺炎支原體、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鏈球菌等 。 傳染性惰性物質在極少數情況下會持續存在并導致慢性感染 。
使用糖皮質激素不僅對治療COP有益 ， 對繼發于肺損傷或合并其他肺部疾病的OP也有一定的療效 。 但由于全身類固醇停用或減少后經常復發 ， 因此需要長期用藥 。 長期使用大環內酯類藥物如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素也可改善癥狀 。 可作為OP患者的一線治療藥物 ， 尤其是繼發于肺部感染的OP 。 因此針對繼發于肺部感染的OP ， 不應常規使用糖皮質激素而更應該使用抗生素 。