小王|這個辦法，為巧定重癥患者營養(yǎng)支持策略“精打細算”

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間接能量測定導(dǎo)向的PICS患者營養(yǎng)支持策略
編者按
一切科學(xué)的進步與發(fā)展都離不開創(chuàng)新的作用，醫(yī)學(xué)更如是......記得瑞金醫(yī)院內(nèi)科奠基人鄺安堃教授曾說，“做學(xué)問，不要只做人家做過的事情。”
是的，勇于創(chuàng)新就是所有瑞金人的精神內(nèi)核，百十年來他們堅持完善科研體系，堅持把創(chuàng)新成果寫在病人的健康本上。今天起，我們將推出“瑞金醫(yī)術(shù)”系列報道，深度揭秘這些前沿技術(shù)……
01.
長期臥床的重癥病人，你很難找到“胖子”。比如來自浙江的小王，他正在躺在ICU病房，他身上插著一根塑料管，塑料管經(jīng)過口腔、聲帶置入在氣管中，身邊的一臺機器正在往他的肺內(nèi)送氣。
小王靜靜地躺著，但心率達到120次/分，借助升壓藥維持著血壓。
實際上，在近3個月的時間中，他反復(fù)出現(xiàn)血流感染、肺炎，情況每況愈下。該如何挽救這個26歲的年輕生命呢？

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小王有3年反復(fù)的甲狀腺疾病，但都沒有明確診斷，眼看著脖子越來越粗，眼睛也越來越突出，到了3個月前，他相繼又出現(xiàn)了高熱、大汗和心源性休克。幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，在瑞金醫(yī)院最終明確診斷為甲狀腺亢進、甲狀腺危象，但延誤的病情使得他的治療異常困難。
雖然治療甲亢的藥物可以使用，但長期的消耗使得小王的免疫系統(tǒng)積貧積弱，瘦骨嶙峋的體格、肌肉的萎縮、免疫力的低下、更反復(fù)經(jīng)歷真菌、耐藥菌的感染，這將是一個糟糕的惡性循環(huán)。
如何打斷這樣的循環(huán)，是擺在治療組面前十分棘手的問題。
02.
小王的病情已經(jīng)不是傳統(tǒng)我們常見的危重病病程，即一個急性嚴(yán)重疾病打擊后逐步恢復(fù)的病程；而是演變成了一個急性嚴(yán)重打擊后，反復(fù)多次炎癥打擊的狀態(tài)，其消耗更長、更劇烈，對其身體而言。
猶如一個被擊垮的人，打擊不能激起其斗志，卻一步一步消磨其意志直至死亡。這種狀態(tài)被稱為持續(xù)性炎癥——免疫抑制——分解代謝綜合征（PICS）。而這樣歷時長久的危重狀態(tài)，被稱為慢性危重病。
PICS是近年來危重病學(xué)界逐漸關(guān)注的危重病狀態(tài)，其治療總體策略尚少，但隨著人群老年化、多合并慢病等狀態(tài)，PICS帶來的醫(yī)療負擔(dān)尤其值得關(guān)注。這樣的患者往往消耗大量資源，卻難以獲得滿意的結(jié)局。
在小王的病程中，首先是要控制他的甲亢、降低患者的消耗。甲亢藥物的使用、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用、體溫控制、水電解質(zhì)的調(diào)整這些都能讓小王的消耗得以控制。
而另一個重要步驟，就是增加他的合成代謝。一方面要給小王充足的營養(yǎng)原料、另一方面需要讓營養(yǎng)有高效的轉(zhuǎn)化。這其中，面臨的另一個挑戰(zhàn)是由于小王處于較長的營養(yǎng)劇烈消耗中，如果一開始就給予過多的營養(yǎng)，可能帶來“再喂養(yǎng)綜合征”從而“拔苗助長”。
因此，對于小王來說，量出為入、循序漸進是最合理的治療策略，而這其中精細化的測量是前提。同時，在PICS中，完成了對原發(fā)疾病的控制后，重塑患者免疫狀態(tài)是十分重要的環(huán)節(jié)，而這其中，營養(yǎng)治療是重塑免疫的重要措施。

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于是治療組采用了間接能量測定的策略，為小王制定精細的營養(yǎng)支持方案，包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)的合理比值。同時測定小王每日的對氧的需求和消耗，來明確消耗和供給的數(shù)量關(guān)系，以達到供給>消耗的策略。通過每日觀察及調(diào)解小王的胃腸道功能狀態(tài)，確保其安全進行足夠的腸內(nèi)營養(yǎng)。

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