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癥狀|身體當中任何出現不良癥狀都要小心對待，即使就醫( 四 )

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癥狀|身體當中任何出現不良癥狀都要小心對待，即使就醫
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  • 2022-02-10 喉部分泌物分枝桿菌培養: 陰性 ， 痰分枝桿菌培養: 陰性 。
  • 2022-02-17 喉組織分枝桿菌培養: 陰性 。
  • 2022-02-19 電話隨訪 ， 患者已無咽痛 ， 聲嘶進一步好轉 ， 伏立康唑繼續治療中 ， 擬擇期我科復診 。
五、最后診斷與診斷依據
最后診斷：
  1. 喉馬爾尼菲籃狀菌感染
  2. 支氣管哮喘
  3. 兩肺多發結節 ， NTM感染可能
診斷依據：
  1. 患者中年女性 ， 亞急性起病 ， 表現為聲嘶、咽痛 ， 炎癥標志物輕度升高 ， 喉鏡見聲帶腫脹、咽喉廣泛附著分泌物 ， 痰培養、喉黏膜組織mNGS、痰mNGS均檢出馬爾尼菲籃狀菌 ， 伏立康唑抗真菌治療后聲嘶、咽痛好轉 ， 喉馬爾尼菲籃狀菌感染診斷明確 。喉黏膜組織病理示漿細胞明顯增多 ， 免疫組化IgG4/IgG>20% ， 入院血IgG4升高 ， 未予糖皮質激素治療 ， 經抗真菌治療后病情明顯好轉 ， 隨訪血IgG4恢復正常 ， 故考慮喉黏膜組織病理表現為馬爾尼菲籃狀菌感染后繼發免疫反應可能大 ，IgG4相關性疾病依據不足 。
  2. 患者支氣管哮喘病史 ， 診斷明確 ， 長期吸入糖皮質激素 ， 為喉部繼發感染尤其是真菌感染的重要危險因素 。
  3. 兩肺多發結節 ， 外院支氣管肺泡灌洗液培養為NTM ， 不除外為NTM肺部感染 。待擇期復查胸部CT ， 如抗真菌治療后雙肺結節好轉 ， 則考慮肺部病灶為馬爾尼菲籃狀菌感染； 如肺結節無明顯吸收、甚至有增加 ， 則考慮為NTM肺部感染可能大 。
六、經驗與體會
馬爾尼菲籃狀菌相關基礎知識詳見中山感染探案第137期推文經驗與體會部分 。 （探案丨反復發熱談瘤色變 ， 一波三折又撥云見日！）
  1. 馬爾尼菲籃狀菌（Talaromyces marneffei ， TM）感染多見于免疫缺陷宿主 ， 尤其是HIV患者或血清抗IFN-γ自身抗體陽性者 ， 常有竹鼠接觸史 。 本案例患者無HIV ， 無器官移植、免疫抑制劑使用等明確的免疫缺陷基礎疾病 ， 血清抗IFN-γ自身抗體也為陰性 ， 反復追問病史 ， 亦無竹鼠接觸史 ， 根據微生物學培養結果以及mNGS結果 ， 都明確了馬爾尼菲籃狀菌病這一診斷 ， 實屬非常罕見的案例 。 由此可見病原學診斷的重要性 ， 尤其對于常規抗感染治療失敗的患者 ， 加強病原學檢查往往能夠撥亂反正 ， 指導精準、正確的抗感染治療 。
  2. 馬爾尼菲籃狀菌病的診斷主要依賴于微生物學培養 ， 組織病理學可對明確診斷提供重要的參考 ， 而分子診斷技術如mNGS、PCR等可快速、有效地檢出馬爾尼菲籃狀菌 ， 正越來越多地投入臨床使用 。 本案例患者痰及喉部組織行mNGS均檢出大量馬爾尼菲籃狀菌核酸序列 ， 與痰微生物學培養的陽性結果相互印證、互為參照 ， 對疾病的及時診斷、精準治療起到了重要作用 。
  3. 馬爾尼菲籃狀菌感染常見的危險因素為HIV感染、血清抗IFN-γ自身抗體陽性、竹鼠接觸史等 ， 而本案例患者發生感染則最有可能與其支氣管哮喘、長期吸入糖皮質激素有關 ， 糖皮質激素吸入劑使用后應漱口 ， 減少繼發感染的可能 。
  4. 馬爾尼菲籃狀菌病的治療可選用兩性霉素B或脂質體、伏立康唑、伊曲康唑等 。 對于多臟器受累的中重癥患者 ， 建議先使用兩性霉素B或脂質體誘導治療兩周 ， 隨后可換為伏立康唑或伊曲康唑鞏固治療 。 對于非HIV馬爾尼菲籃狀菌病的抗感染療程國內外尚未達成統一的診療規范或指南 ， 一般建議包含兩性霉素B誘導期在內的12周抗真菌治療 ， 具體療程需結合患者病情及療效決定；而對于HIV等免疫缺陷患者 ， 抗真菌治療需維持至細胞免疫功能恢復以后 。 本案例中 ， 考慮到兩性霉素B的毒副作用較大 ， 且該患者僅表現為喉部局部感染 ， 暫未累及其他器官 ， 故未使用兩性霉素B ， 而選用伏立康唑抗真菌治療 ， 取得了良好的療效 ， 明顯改善了患者預后 。