大腦|患者反復腦梗死，竟是因為“干燥”？治療|癥狀|綜合征|腦血管|mg|動

文章圖片

一定要細心留意患者的主訴。
腦梗死是最常見的腦血管疾病，患者多有高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、吸煙、酗酒、肥胖等危險因素，但若患者無上述常見的危險因素，且反復出現腦梗死，我們應該如何考慮？
閑話少說，我們先來看看病例
患者，女， 61歲，因“言語含糊、口角歪斜8小時”于2017年7月11日入院。
既往有腦梗死1月，遺留左側肢體無力，現口服阿司匹林腸溶片（100mg qd）、硫酸氫氯吡格雷片（75mg qd）、阿托伐他汀鈣片（20mg qn）治療；否認高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。否認吸煙、酗酒史。
查體：T 36.7℃ ， P 82次/分， R 20次/分， BP 135/70mmHg 。神志清晰，構音含糊，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左側鼻唇溝較淺，伸舌偏左，頸軟，四肢肌張力正常，左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，右側肢體肌力5級，雙側軀體感覺正常，雙側腱反射正常，雙側巴氏征陰性，雙側克氏征陰性。心律齊，各瓣膜區未聞及雜音；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；腹平軟，未及壓痛、反跳痛。
輔助檢查（2017.6.8）：顱腦MRI+MRA示：右側額頂枕葉及基底節多發散在亞急性梗塞，腦白質疏松，腦萎縮；顱腦MRA：腦動脈硬化，左側大腦中動脈未見明顯顯示，右側大腦中動脈側裂段及雙側大腦前動脈重度狹窄（見下圖）。

文章圖片

入院后完善相關檢查：尿、大便常規、空腹血糖、腎功能、電解質、心肌酶譜、血脂、糖化血紅蛋白、凝血功能、甲功三項正常。血常規：紅細胞數目 3.4 ×1012/L ，血紅蛋白 104 g/L 。肝功能：總蛋白 61.30 g/L ，白蛋白 32.50 g/L 。鐵蛋白 426.30 ng/ml 。
心臟彩超示：三尖瓣輕度反流。頸動脈彩超示：雙側頸動脈多發斑塊形成，右側鎖骨下動脈起始段斑塊形成。
顱腦MRI+MRA（見下圖）：
右側額、頂、顳葉尾狀核頭部見散在多發亞急性梗塞；
右側基底節陳舊腔梗灶；
腦白質疏松；
顱腦MRA：腦動脈硬化，左側大腦中動脈未見明顯顯示，雙側大腦前及右側大腦中動脈側裂段局部重度狹窄。

文章圖片

初步診斷
腦梗死 TOAST分型：大動脈粥樣硬化型。
病例引起的問題
患者已經給予雙抗及他汀二級預防，為何患者才1個月就再次復發腦梗死？患者無高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、吸煙酗酒、肥胖等危險因素，為何顱內血管病變這么嚴重？
解決問題
在偶然一次查房時，患者訴有口干，即使多飲水也無法明顯緩解，追問病史，患者有口干、眼干癥狀已2年，且癥狀逐漸加重。
【大腦|患者反復腦梗死，竟是因為“干燥”？】由于患者有口干、眼干癥狀，需明確有無干燥綜合征，我們完善了相關檢查：
風濕三項：C-反應蛋白 97.50 mg/L；血沉 82mm/h；
ENA多肽：抗SSA抗體強陽性(+++) ，抗Ro-52抗體強陽性（+++）；
抗核抗體篩查：抗核抗體(核顆粒型) 陽性（+）1:100 ，抗雙鏈DNA 陰性（-）；
唇腺活檢：（下唇）符合干燥綜合征（見下圖）。

文章圖片

更換診斷
腦梗死 TOAST分型：其他明確原因型；原發性干燥綜合征。