抗原|新冠防治進入新階段！4000字長文解讀《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》丨奇點深度( 二 ) 長文|防治|診療|核酸|密克|羅米

由于臨床證據不足，上一版推薦的所有抗病毒藥物（α-干擾素、利巴韋林、磷酸氯喹和阿比多爾）全部被刪除。第九版《診療方案》推薦了Paxlovid（奈瑪特韋片/利托那韋片）和中和抗體組合安巴韋單抗/羅米司韋單抗。作為中國首個且唯一一個獲批的自主知識產權抗新冠特效藥，安巴韋單抗/羅米司韋單抗被推薦讓人眼前一亮。
之前我們已經介紹過，安巴韋單抗/羅米司韋單抗組合由于獨特且互補的抗病毒機制 [16-18] ，以及單次靜脈給藥1000mg/1000mg之后，血藥濃度可迅速達到300-400ug/ml ，最大血藥濃度（423+318）μg/ml ，為體外針對奧密克戎BA.1及BA.2 IC50的數百倍[16,19,20] ，對目前所有已知變異株保持治療效果。

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▲ 中和抗體和小分子藥物的作用位點[21]
此外，上一版的“靜注COVID-19人免疫球蛋白”和“康復者恢復期血漿”被第九版《診療方案》納入抗病毒治療的范疇。不過，由于這兩種抗病毒療法相關數據有限，我們這里就不做詳細介紹。接下來我們重點介紹Paxlovid和安巴韋單抗/羅米司韋單抗，了解一下二者的異同。
首先是適用人群。
根據第九版《診療方案》，Paxlovid的適用人群為發病5天以內的輕型和普通型，且伴有進展為重型高風險因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）；安巴韋單抗/羅米司韋單抗的適用人群為輕型和普通型，且伴有進展為重型高風險因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）患者。不難看出，安巴韋單抗/羅米司韋單抗的應用時間窗更長。
關于重型/危重型高危人群，第九版《診療方案》也做了一項重要調整，那就是將患者年齡從大于65歲，下調為大于60歲。也就是說，接受這兩種抗病毒藥物治療的人群擴大了。
此外，高危人群還包括：有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎疾病者；免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態）；肥胖（體質指數≥30）；晚期妊娠和圍產期女性；以及重度吸煙者。

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▲ 第九版《診療方案》中Paxlovid和安巴韋單抗/羅米司韋單抗的異同
再來看用法和用量。
Paxlovid的是300mg的奈瑪特韋片與100mg的利托那韋片同時服用，每12小時一次，連續服用5天；安巴韋單抗/羅米司韋單抗的是兩種抗體的劑量分別為1000mg ，以不高于4ml/min的速度序貫靜脈滴注。從用法上看， Paxlovid是口服，要比安巴韋單抗/羅米司韋單抗的注射方便，不過安巴韋單抗/羅米司韋單抗僅需注射一次即可。
此外，值得一提的是，安巴韋單抗/羅米司韋單抗的可結晶段（Fc）是經過修飾改造的。這一改造使安巴韋單抗/羅米司韋單抗的半衰期達到普通抗體的2-3倍，從21天延長到46-76天[22,23]；還會顯著增加靶器官（肺部）的藥物分布，提高肺部抗體濃度[24] 。這或許能給患者提供長久的保護。
最后再看兩種藥物使用時的注意事項。
第九版《診療方案》指出，使用Paxlovid前應詳細閱讀說明書，不得與哌替啶、雷諾嗪等高度依賴CYP3A進行清除且其血漿濃度升高會導致嚴重和/或危及生命的不良反應的藥物聯用；而安巴韋單抗/羅米司韋單抗沒有這種藥物相互作用的注意事項。從這個角度來說，中和抗體的臨床使用更便捷，且具有不可替代性。