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造影|3例胸痛、3份ST段抬高心電圖，卻是3個不同診斷！

患者收縮期心尖左室左心室造影肥厚型心電圖診斷冠脈胸痛心臟心尖部

3例胸痛、3份ST段抬高心電圖 ， 卻是3個不同診斷！
如何鑒別診斷？
用藥小妙招
今天在這里向大家匯報三個有趣的病例：患者都有胸悶 ， 伴或不伴有心衰 ， 心電圖都有ST段抬高 ， 也都進行了冠脈造影+左心室造影 ， 但最后的診斷卻都不是心肌梗死 。
病例一
病例介紹
患者女 ， 75歲 ， 因“胸悶5天”入院 ， 有高血壓病史十余年 。
檢查結果
入院查體心肺無明顯異常 。
心電圖示II III aVF V2-6 ST段弓背向上 ， 抬高0.1mv ， 冠狀T波倒置 ， QTC延長 ， 549ms 。
肌酸激酶同工酶定量15.040ng/ml ， 肌鈣蛋白I定量3.220ng/ml ， 肌紅蛋白正常 。
考慮急性ST段抬高心肌梗死 ， 行冠脈造影提示血管無狹窄 。 左心室造影提示心尖部活動明顯減弱 ， 收縮期呈球樣膨出 。
追問病史
追問病史 ， 患者約1周前有情緒激動史 ， 后出現胸悶 。
修正診斷
應激性心肌病 。 予美托洛爾、貝那普利等藥物治療 。 后患者癥狀漸緩解 。 隨訪復查心臟超聲、心電圖恢復正常 。
造影|3例胸痛、3份ST段抬高心電圖，卻是3個不同診斷！
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圖1 左側：患者心電圖廣泛ST段抬高 ， 伴冠狀T波 ， QTc明顯延長 。 右側：左心室造影可見收縮期呈章魚簍樣 ， 心尖部搏動減弱 ， 基底段收縮正?；虼鷥斣鰪?。
分析
該患者ST段抬高、肌鈣蛋白升高 ， 有胸悶 ， 酷似心肌梗死 。 但第一份心電圖已顯露出不同于常規心肌梗死之處——廣泛性ST段抬高 ， 而非節段性 。
最終左心室造影確診為應激性心肌病 。 注意 ， 診斷需排除腎上腺髓質腫瘤 。
病例二
病例介紹
患者男性 ， 52歲 ， 因“反復胸悶不適半年”入院 ， 既往體健 。
檢查結果
查體心尖部及收縮期雜音 ， 余無明顯異常 。
心電圖示：胸前導聯ST段弓背向上抬高 ， 伴T波倒置 。
心臟超聲：左室舒張末內徑46mm ， 左心功能測定：射血分數（EF） 66％ ， 心尖部向外膨出 ， 范圍約28mm*24mm ， 室間隔 15.2mm 。
我們當時考慮心電圖為心肌梗死演變過程 ， 診斷陳舊性心肌梗死、室壁瘤形成 。
行冠脈造影提示：左冠脈主干（LM）尾部斑塊狹窄20%-30% ， 左前降支（LAD）近中段輕度斑塊 ， 左回旋支（LCX）內膜不光滑 ， 無明顯狹窄 ， 右冠狀動脈（RCA）近段斑塊狹窄40%-50% 。 冠脈無嚴重狹窄 。
左心室造影示左心室中部梗阻 ， 導管不能到達心尖部 ， 心尖部運動減弱 。
修正診斷
肥厚型左心室中部梗阻性心肌病 。
造影|3例胸痛、3份ST段抬高心電圖，卻是3個不同診斷！
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圖2 左側：心電圖胸前導聯ST段弓背向上抬高 ， 伴T波倒置 。 右側：左心室造影示收縮期呈啞鈴狀 ， 中部梗阻 ， 心尖部室壁瘤形成 。
分析
左心室中部梗阻性心肌病為肥厚型心肌病的一個罕見亞型 。 心肌肥厚位于室間隔與左室中部 ， 多伴有心尖部室壁瘤形成 。 其壓力階差位于基底與心尖部 ， 而非傳統的左心室流出道 。 左心室中部梗阻性心肌病可在心尖部聞及收縮期雜音 ， 但較弱 。 心電圖可表現為胸前導聯ST段抬高 。 此病尚無特效治療 。
左心室中部梗阻性心肌病比較少見 ， 筆者此前也只是在書本上見過 。 關于“壓力階差位于基底與心尖部 ， 而非左心室流出道” ， 筆者之前一直有疑惑 ， 現在感覺有所理解 。 在這方面 ， 歡迎各位老師在評論區探討、交流 。
病例三
病例介紹