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綜合征|她可以自主選擇減肥術式嗎

治療醫生疾病譜代謝綜合征王某倫理學手術減肥患者須進行綜合征

【案例描述】
王某 ， 29歲 ， 女性 ， 中心型肥胖體型 ， BMI（身體質量指數）為30 ， 因生活不規律及習慣性高糖高脂飲食 ， 在3年前罹患2型糖尿病、胃食管反流病（GERD）及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 ， 藥物治療效果不佳 。 由于長期被肥胖引發的代謝綜合征困擾 ， 在適婚年齡的她非常焦慮 ， 急于尋求治療方法 。
近期 ， 王某從互聯網渠道了解到代謝減重手術可以有效治療代謝綜合征 ， 并從病友那里得知腹腔鏡胃袖狀切除手術（LSG）可以減重 。 于是 ， 她找到減重代謝多學科診療（MDT）團隊醫生尋求幫助 。 醫生建議王某先改變生活方式 ， 如果無效 ， 可擇期行胃轉流手術（LRYGB） ， 但王某不顧醫生勸阻 ， 堅持盡快行LSG手術 ， 作為醫生 ， 您會如何做出醫療決策？
【案例分析】
按照《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）》 ， “27.5≤BMI＜32.5 ， 經改變生活方式和內科治療難以控制 ， 且至少符合2項代謝綜合征組分 ， 或存在合并癥 ， 綜合評估后可考慮手術” 。
王某可接受手術的理論前提本應該是改變生活方式和內科治療效果均不佳 。
對于手術方式的選擇 ， 指南指出 ， 絕大多數合并代謝綜合征的單純肥胖患者可以選擇行LSG ， 操作相對簡單 ， 但由于LSG術后最常見的并發癥為胃食管反流病 ， 故合并GERD的患者術前須進行充分評估 ， 以免術后癥狀加重 。 LRYGB對于2型糖尿病的緩解率較高 ， 對于合并中重度反流性食管炎或代謝綜合征嚴重的肥胖患者 ， 可優先選擇該術式 。 因此 ， 從理論上說 ， 若王某改變生活方式和內科治療效果均不佳 ， 應優先選擇LRYGB對其進行治療 。
隨著社會的發展進步和疾病譜的變化 ， 許多既往忽略的疾病開始被公眾認知 。 例如 ， 既往被稱為“富貴病”的肥胖 ， 直接或間接成為數種常見慢病的高危因素 ， 外科干預在肥胖癥治療中扮演著愈發重要的角色 。 同時 ， 隨著健康科普的廣泛開展 ， 患者對于疾病的認知渠道更加多元 ， 更希望自主做出醫療決策 。
從醫學倫理學的四大基本原則看 ， 尊重（自主）原則與不傷害、有利原則時常相互矛盾 。 不論從同理心建設 ， 還是醫療工具屬性的角度 ， 醫生應該尊重王某知情同意和選擇的權利 ， 同時也應以患者為中心 ， 防范可知的手術傷害 ， 且推薦更利于病癥的治療方案 。 如果生活方式改變可有效減重 ， 并逐漸恢復到“非疾病”的狀態 ， 那么冒著可知的手術傷害與罹患并發癥的風險去手術 ， 就存在違背不傷害原則的倫理風險 。 同理 ， 在患者自主性較強的狀態下 ， 只參照有利或不傷害的原則去替患者決定 ， 就違背了尊重患者自主權利的倫理原則 。 患者的意見和醫生的專業意見不一致 ， 是醫生常會面臨的臨床倫理難題 。
共同進行醫患決策至關重要 。 有學者提出三種被廣泛認可的醫患模式：主動—被動型 ， 指導—合作型以及共同參與型 ， 它們隨著疾病類型與社會發展水平變化而改變 。 以王某為代表的患者 ， 其決定往往建立在個人多元的思考維度上 ， 包括情感因素、感情因素、經濟因素、社會屬性等等 ， 而醫生作為醫療方案提供方與醫療服務供應方 ， 提供治療方案恐怕不能只從臨床選擇的角度出發 ， 更要兼顧心理學、社會學的考慮 ， 達到與患者共同參與決策的目的 。
MDT為這樣的決策提供了很好的參考 。 由于內、外、營養、心理、康復等不同學科醫生對于肥胖癥的認識更加全面 ， MDT不僅體現出在綜合各學科意見的基礎上 ， 為患者制訂最佳的治療方案 ， 更體現出在共同參與決策的過程中 ， 結合臨床、社會、個人等因素綜合考量 ， 為患者提供更值得信賴的選擇 ， 由患者最終決定是否采納 。