六西格瑪聯合故障樹法降低非計劃再次手術發生率 _健康小知識

患者安全問題受到世界各國高度重視。非計劃再次手術作為手術治療不良事件之一，增加了患者的術后風險，直接影響機體康復，甚至導致患者死亡。特選定“降低非計劃再次手術發生率”為醫院六西格瑪質量持續改善項目，運用DMAIC模式,聯合故障樹法進行改進。

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1.界定階段（Define）
根據項目主要范圍，成立跨部門項目團隊，通過繪制圍手術期SIPOC高端程序圖，確定項目范圍，制定項目計劃。
2.測量階段（Measure）
對6414例手術數據進行過程能力測量，其中34例為非計劃再次手術，非計劃再次手術發生率為0.53% ，西格瑪水平為4.05 。

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3.分析階段（Analyze）
【六西格瑪聯合故障樹法降低非計劃再次手術發生率】3.1風險識別
調取醫院非計劃再次手術共236例，繪制柏拉圖，找出造成非計劃再次手術的主要問題。利用魚骨圖找出大中小原因，選擇“非計劃再次手術”作為頂事件，逐層分解構建故障樹模型，共包括7個中間事件， 29個基本事件， 9個邏輯或門和1個邏輯與門。
3.2風險分析
展開數據查檢，結果匯總后根據FE=、Ig(i)=等公式得出各基本事件發生例數、發生概率、概率重要度。結果顯示，當所有基本事件均存在時，頂事件非計劃再次手術的發生概率為0.95010 ，是高風險事件。
3.3風險評價
通過風險矩陣法劃分風險等級對系統進行評價，找到位于風險圖譜紅色區域的Ⅰ級基本事件，作為本次降低非計劃再次手術的改進重點。

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4.改進階段（Improve）
制定非計劃再次手術管理制度、術前準備工作質量管理規范、圍手術期質量監控制度等相關規范，明確圍術期內須嚴格遵循的醫療質量安全核心制度，明確發生非計劃再次手術后的分析整改流程。要求各科室針對每一例個案進行分析討論，對共性問題進行總結，并提出針對性的持續改進措施。
5.控制階段（Control）
構建以標準化制度支撐、信息化監管平臺、混合式培訓模式、長效化監管體系四位一體的非計劃再次手術管理模式。
持續改進后，非計劃再次手術發生率呈明顯下降趨勢。對改進后7497例住院手術病例再次進行分析，非計劃再次手術發生率為0.29% ，西格瑪值為4.25 ，與改進前（0.53%）相比，進步率為45.2% 。改善后至今，在醫院手術量不斷上升的大趨勢下，各季度非計劃再次手術發生率一直維持在目標值以下，效果維持良好。