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早期肺癌是選擇肺葉切除還是肺段切除？《柳葉刀》JCOG0802研究引發爭議，專家：需根據真實情況來選擇術式( 二 )

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現代肺癌外科已經步入精準化、微創化時代 。 一些回顧性的研究結果表明 ， 對于早期肺癌肺段切除術的5年生存率與肺葉切除術相比無明顯差異 ， 但肺段切除術能更好地保護術后肺功能 。 可以說 ， 肺段切除術的出現一定程度上已經影響了肺葉切除術在肺癌外科的地位 ， 甚至可能完全取代肺葉切除術成為早期肺癌新的外科治療標準 。
JCOG0802引發熱議如何解讀研究結論在此背景下 ， 日本臨床腫瘤學組和西日本腫瘤學組開展了一系列關于早期外周型肺癌多中心研究（JCOG系列研究） ， 旨在探索早期非小細胞肺癌最佳手術方式 ， JCOG0201、0804、1211為后續0802研究直接比較肺葉和亞肺葉切除奠定了堅實的基礎 。 JCOG0802研究則更進一步 ， 對于腫瘤直徑≤2cm ， CTR>0.5的外周型非小細胞肺癌患者 ， 直接進行了肺葉切除組和肺段切除組1:1的隨機對照研究 。
該研究對肺段組和肺葉組切除范圍進行了說明 。 如果手術切緣＜腫瘤最大直徑或＜2cm ， 必須進行冰凍診斷或細胞學檢查以確認切緣是否陰性 。 如果切緣陽性 ， 則必須進行額外的切除 。 兩組中對系統或選擇性淋巴結清掃是強制性的 ， 不允許淋巴結取樣 。 術中發現淋巴結轉移時 ， 必須冷凍淋巴結切片進行診斷 ， 如果淋巴結陽性 ， 則需要改變手術方式進行完整切除 。 如果證實有淋巴結轉移或如果手術邊緣陽性 ， 則從肺段切除術轉為肺葉切除術 。 完成方案治療被定義為病理上完全腫瘤切除（R0） 。 其研究的主要終點達到了陽性結果 ， 即肺段切除組和肺葉切除組相比 ， 5年OS率更高 ， 為94.3%對91.1%（P
可以看到 ， 在術后1年肺功能方面 ， 肺段切除后術后肺功能情況比肺葉切除肺功能提高3.5% ， 肺功能保留的優勢不明顯 ， 沒有達到預計的10%的提高 。 在局部復發方面 ， 肺段切除組更高 ， 為10.5% ， 而肺葉切除組為5.4% ， 肺段切除組局部復發概率增加了約1倍 。 此外 ， 肺葉切除亞組后續隨訪中 ， 非肺癌死亡的概率似乎有所增加 。 該研究的最終結論指出 ， 對于臨床分期為IA、小尺寸(≤2cm ， 實性成分占比>0.5)的周圍型非小細胞肺癌 ， 肺段切除術應該作為標準的術式 。
作為JCOG0802研究PI—淺村·尚生教授強調 ， 不應根據JCOG0802研究得出推薦肺段切除術作為標準治療的結論 。 雖然肺段切除組的5年生存率優于肺葉切除組 ， 但很可能是偶然的結果 ， 且總體復發率及局部復發率遠遠高于肺葉切除組 。 就術后呼吸功能而言 ， 肺段切除術沒有展現出功能保留的作用：它的FEV1功能回報率只有3% ， 所需手術時間更長 ， 長于肺葉切除術30分鐘 ， 術后局部復發和漏氣率更高 。 此外 ， 深入理解肺段切除術取得更優OS的原因也很重要 ， 因為在肺葉切除術組有更多的患者死于肺外病變而不是肺癌 。
在陳海泉教授看來 ， 外科醫生的責任是讓患者活得更久、活得更好 ， 在真實世界中應不能僅僅根據某項研究結果或者指南推薦就判斷選擇某種術式 。 應該找出真正獲益的人群 ， 個體化的治療 。 如今胸外科醫生對肺癌有了更深入的認知 ， 除了影像學的區分 ， 病理分型上出現了原位腺癌、微浸潤腺癌 ， 浸潤性腺癌 ， 又出現了不同的亞型；分子病理區分不同的驅動基因突變；今后還有免疫狀況的不同 。 因此綜合指標的判斷對個體化手術方式的選擇可能更加重要 。
牟巨偉教授認為針對JCOG0802研究結果的解讀 ， 業內仍有很多爭論 ， 在真實世界里的臨床手術方式的選擇 ， 需要多方面權衡 ， 辨證論治 ， 而非機械化照搬某一特定臨床試驗給出的數據 。 中國醫學科學院腫瘤醫院胸外科團隊在不斷推廣的解剖性部分肺葉切除技術 ， 也越來越得到國內外同行的認可 。 他表示 ， “實事求是地說 ， 我個人也支持根據真實情況選擇術式 ， 因為對我而言 ， 給予患者個體化的治療并且高質量地完成每一種術式 ， 要比糾結誰才應該稱為標準術式更加重要 。 我不認為用OS作為主要終點是不合理的 ， 難道接受肺葉切除出現的間接死亡對患者來說就不是損失了嗎？保留更多的肺功能是進行肺段切除的初衷 ， 但減少對患者的手術創傷 ， 為治療其他疾病保留余地同樣是我們的初衷 。 ”