協和醫院李太生教授：盡早應對“不明原因嚴重急性肝炎”( 二 ) _健康小知識

如起病2周內出現黃疸迅速加深（膽紅素每日上升≥17.1umol/L或大于正常值上限10倍），肝臟進行性縮小，伴或不伴腎臟損傷、出血現象及肝性腦病表現，提示進展至急性肝衰竭。
2.2.3家族史
重點明確肝病及自身免疫性疾病家族史。
2.3輔助檢查
本類患者最突出的檢驗異常為肝功能異常，包括轉氨酶（ALT或AST）及膽紅素的升高，疾病進展可出現凝血酶原時間延長、血氨升高等。
2.3.1所有嚴重急性肝炎病例均應完善如下檢查：
（1）血常規、尿常規、便常規、肝腎功能（含白蛋白、球蛋白）、血脂、凝血功能、血氨、胰蛋白酶；
（2）抗HAV-IgM、HBsAg（如陽性完善HBV-DNA）、抗HCV-Ab（如陽性完善HCV-RNA）、抗HEV-IgM；
（3）腹部超聲。
2.3.2不明原因嚴重急性肝炎疑似病例還需完善如下檢查（幼齡患者酌情分批完成）：
（1）抗單純皰疹病毒1/2-IgM/IgG、巨細胞病毒-DNA、EB病毒-DNA、抗微小病毒B19-IgM/IgG、腺病毒分型、嗜肺軍團菌抗體-IgM/IgG、肺炎支原體抗體、衣原體抗體、肥達外斐試驗、便培養、便腺病毒+諾如病毒檢測、外周血宏基因組測序；
（2）C反應蛋白、肌酸激酶、心肌酶，可酌情查淋巴細胞亞群11項、免疫球蛋白、補體；
（3）抗核抗體、自身免疫性肝病抗體（抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體、抗肝腎微粒體I型抗體、抗肝細胞胞質I型抗體等）以及銅藍蛋白；
（4）重金屬及毒物篩檢；
（5）影像學檢查：心電圖、下腔靜脈及門靜脈超聲，根據臨床判斷必要時可行MRI或CT檢查；
（6）眼科會診明確有無K-F環。
2.3.3經上述篩查仍無法明確診斷者建議完善如下檢查：
（1）留取外周血、咽拭子、嘔吐物、尿及便標本，以備進一步病因查找；
（2）有條件者，可行肝穿刺活檢，活檢標本送檢普通病原涂片及培養、宏基因組測序及病理檢查。
2.4動態監測
應密切關注初診患者的病情變化，根據患者臨床情況決定指標監測頻率。建議對所有初診患者，就診后3d內每天復查血常規、肝功能、凝血功能，此后根據病情變化決定復查頻率。
治療[4]由于本病原因目前尚不明確，建議診療過程中對疑似病例執行隔離期管理，對患者的糞便、分泌物、排泄物及血液污染物進行嚴格消毒處理。
一旦出現疑似病例，立即聯系醫務處，評估后啟動由感染內科、兒科、急診科、重癥醫學科等相關專家組成的不明原因嚴重急性肝炎多學科協作診療團隊。
3.1一般治療
臥床休息，減少體力消耗和肝臟負擔。保證熱量，腸內營養為主，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食。進食不足者，每日靜脈補給熱量、液體、維生素及微量元素。積極糾正低白蛋白血癥。密切監測臨床病情及實驗室指標如肝功能、電解質、酸堿平衡及凝血功能變化。
3.2保肝退黃
根據臨床情況適當選用抗炎護肝藥物、肝細胞膜保護劑、解毒保肝藥物以及利膽藥物。
3.3糾正凝血異常
必要時靜脈補充維生素K1（需警惕過敏癥狀），根據出血情況酌情補充血漿、凝血因子等。
3.4防治肝性腦病
適當蛋白飲食，保持大便通暢，可常規使用乳果糖及益生菌，適當補充支鏈氨基酸。
3.5防治肝腎綜合征
糾正低血容量，積極早期控制感染，避免腎毒性藥物，經常規綜合治療后無效者需考慮是否合并肝腎綜合征，可使用血管收縮劑（特利加壓素或去甲腎上腺素）聯合白蛋白輸注。
3.6人工肝
人工肝可暫時替代肝臟功能，使部分急性或亞急性肝衰竭時肝細胞有機會再生，同時也可為肝細胞不能再生者進行肝移植爭取時間。非生物型人工肝技術包括血液灌注、血漿吸附和血漿置換等，可根據患者病情選用。