腦膠質瘤綜合治療后出現影像學進展性病灶需考慮哪些情況？如何鑒別以及治療？

人衛神外
神外前沿
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本文摘錄自人民衛生出版社新書《腦膠質瘤診療規范臨床解讀》，神外前沿發表此文已經獲得人民衛生出版社的授權。本文大標題及小標題為神外前沿編輯所加，未征得原作者同意；。
15．腦膠質瘤治療后影像學評估標準是什么？
腦膠質瘤治療后的標準曾經采用過RECIST和Macdonald評價標準，但這兩種方法均有一定的局限性。自2010年起，神經腫瘤相關領域專家（包括神經外科、神經腫瘤科、放療科及影像科）共同制訂了RANO標準。 RANO標準不單純依靠病灶的增強影像學表現，還將MRIT2/FLAIR序列表現、病人的狀態及激素使用量的增減納入評判標準，旨在更加準確評估腦膠質瘤治療后的變化，用于指導臨床治療及臨床試驗的設計與實施。但是隨著免疫治療等新型治療的引入， RANO標準也有一些缺陷，臨床上需要綜合判斷（見表2-2）。

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16．腦膠質瘤病人綜合治療后出現影像學進展性病灶需考慮哪些情況？如何鑒別以及治療？
腦膠質瘤病人綜合治療后出現影像學進展主要從三個方面考慮：治療后復發、假性進展以及放射性壞死。這三種情況可以從出現時間、伴隨或不伴隨臨床癥狀以及特征性影像學表現等幾方面相鑒別。治療后復發也稱為真性進展，按照復發部位包括原位復發、遠處復發和脊髓播散等特殊方式，其中以原位復發最為多見，復發可出現在治療后任何時間，常常伴有臨床癥狀的加重，影像學表現基本同原有病變的特征性影像學表現，組織病理學診斷仍然是金標準。假性進展多見于放/化療后3個月內，少數病人可見于10～18個月內，常表現為病變周邊的環形強化，水腫明顯，有占位征象，需要結合臨床謹慎判斷。對于高級別腦膠質瘤，氨基酸PET對鑒別治療相關變化（假性進展、放射性壞死）和腫瘤復發/進展的準確度較高。放射性壞死多見于放療3個月后，目前尚無特異性檢查手段鑒別放射性壞死與腫瘤進展/復發。對于高級別腦膠質瘤， 18F-FDGPET用于評價術后腫瘤復發和放射性壞死較MRI優勢不明顯，氨基酸PET用于鑒別腫瘤進展和治療相關反應具有較高的敏感度和特異度。對于低級別腦膠質瘤， 18F-FDGPET不適用于評價腫瘤治療反應，而氨基酸PET的評價作用也有限。定期MRI或PET檢查，有助于鑒別假性進展和腫瘤進展/復發（見表2-3）。

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腦膠質瘤的病人，在術后放化療或者化療期間，出現影像學的進展性病灶，伴或不伴臨床癥狀，需要結合病人的病史，臨床表現是否加重，出現的時間，影像學特點，病人的分子病理，復發部位是否在放射治療野等綜合考慮。一般同期放化療結束3個月內出現增強病灶擴大，復查增強病灶未超出放療范圍，病人一般情況較穩定，可暫按“假性進展”處理，維持原有治療方案，并進行密切的隨訪觀察。定期影像學隨訪綜合判斷有助于最終判斷。需要注意的是對于進行免疫治療的病人，需要根據最新的iRANO標準進行回顧性判定，即病人在免疫治療開始的6個月內出現無癥狀性的影像學進展需繼續目前免疫治療方案3個月后再次復查，如果仍判定為進展則才能最終回顧性判定初次發現時為影像學進展，否則則考慮為免疫治療的假性進展。
17．為什么強調要在術后72小時內復查磁共振？
腦膠質瘤的切除程度是重要的預后影響因素。早期腦膠質瘤切除程度由神經外科醫生主觀判斷，誤差極大。 CT及MRI成像技術出現后，腦膠質瘤切除程度評價的準確性有了顯著的提高。大量的研究表明，腦膠質瘤術中放置的止血材料、術區炎癥反應及腦組織的瘢痕化在術后72小時MRI上可表現為不同程度的增強，干擾了腫瘤切除程度的判斷。因此本規范強調術后72小時內行MRI檢查，以增加腫瘤切除程度判定的準確性。

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