攻堅克難｜協和肝臟外科為七旬患者切除肝臟尾狀葉巨大腫瘤 _健康小知識

“手術禁區”發現巨大腫瘤，累及多根重要血管，高血壓30年……是手術，還是保守？年近七旬的何先生在北京協和醫院多學科團隊的守護下，成功切除了肝臟尾狀葉上的巨大腫物，獲得了治愈的新生。
一個月前，何先生來北京協和醫院體檢，發現了疑似肝占位。進一步檢查發現，何先生的肝臟尾狀葉上長出一個9.3×9.0cm的腫物，肝癌可能性大。突如其來的噩耗讓整個家庭措手不及， “我退休后近十年沒有體檢，沒想到一查就是這么大的問題，全家都懵了” 。
要不要手術，是肝臟外科與家屬反復溝通的第一個問題。肝尾狀葉位置深，毗鄰腹腔大血管，一度是肝臟手術的“禁區” 。隨著對尾狀葉應用解剖的認識深入及手術技術的提高，開腹和腹腔鏡下肝尾狀葉切除手術逐漸成熟，但仍屬于高難度手術。何先生的門靜脈、肝動脈、肝管、下腔靜脈和左中右三根肝靜脈緊緊地包繞著腫瘤，像藤條纏著樹杈。而瘤子長期壓在大血管上，已經把血管壓得像紙片一樣薄。手術就像是“掃雷” ，既要一厘不差地取出“地雷”（腫瘤），又絕不能碰壞周圍的“藤條”（血管叢）。正常成年人的全肝血流量可達1500ml/分（占心臟搏出量的25%～40%），如果肝臟大血管破裂，幾分鐘就會危及生命。

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▲何先生的肝臟3D重建影像（黃色部分為腫瘤）
【攻堅克難｜協和肝臟外科為七旬患者切除肝臟尾狀葉巨大腫瘤】在目前最前沿的聯合系統治療方案下，肝癌治療后大約有10%的概率縮小， 30%的概率維持原樣、不進展，還有大部分肝癌患者保守治療無效，腫瘤進展。如果腫瘤繼續進展，患者將失去手術的機會。
“我們還是想要直接手術。雖然風險大，但如果成功，就有了治愈的希望。我們相信協和醫院的水平，請大夫幫幫我們！”何先生和家屬反復考慮后，下了決心。
如何最大限度保證手術安全，是肝臟外科全力以赴解決的第二個問題。帶著患者沉甸甸的信任，肝臟外科桑新亭主任表示，術前要進行多學科會診，完善手術計劃，制定各種緊急預案， “患者的安全第一！”
全力“備戰”的還有多學科團隊。麻醉科常務副主任申樂和手術室執行總護士長王惠珍選配資深的麻醉醫生及肝臟專科護理團隊；血管外科為患者量身定制了人工血管和手術配合方案，隨時待命；輸血科充分備血，把存血冰箱直接拉到了手術間，隨時取用；ICU與肝臟外科醫師共同擬定術后監護治療方案；放射科副主任潘杰為何先生進行肝動脈栓塞，以了解腫瘤主要的動脈供血來源，從而降低術中的出血風險。
“各團隊專家輪流會診、出謀劃策，所有流程都非常順暢，我覺得心里特別踏實。 ”何先生微笑著回憶與腫瘤“決戰前”的感受。
經過充分準備，周二早上7點40分，患者被推入手術間。毛一雷主任醫師、杜順達主任醫師帶領萬雪帥醫生等上臺，選擇經肝臟的正中入路，以獲得對尾狀葉及第一第二肝門的充分顯露。
打開腹腔后，手術臺上的人都深吸了一口氣，巨大而猙獰的腫物赫然入目。瘤子的上極已經長到了腔靜脈窩， “馬鞍型”地壓迫著中肝靜脈的根部，肝十二指腸韌帶都被瘤子推到了一邊，三條肝靜脈都被腫瘤擠壓、侵犯。

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這是一場兇險的手術，一著不慎，滿盤皆輸。討論了無數次的方案像電影一樣，在每位術者的腦海里自動播放：將肝臟完全游離；再控制第一肝門、肝下下腔靜脈、肝上下腔靜脈；用術中超聲確定右肝、中肝、左肝靜脈走行，標記于肝表面；用超聲刀、CUSA、雙極電凝分離Ⅳa段肝組織周邊，充分暴露腫物；自左肝靜脈、左右肝蒂、中肝靜脈、右肝靜脈表面一點點剝離切除腫瘤……