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醫保|醫保支付方式規范醫療行為需注意的4個問題

來源：中國醫療保險
國辦發55號文《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》中指出“發揮醫保第三方優勢 ， 健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制 。 ”這里的醫療行為主要是指醫生的診療行為 ， 試圖通過支付方式的改革來規范診療行為 ， 進而減少不必要的資源浪費；同時 ， 醫療保險支付方式在一定程度上也會對患者的就醫行為產生影響 ， 促進患者形成合理有序的就醫秩序；而診療行為和就醫行為的改變又會影響到醫院的管理行為 。 因此 ， 發揮醫保支付方式對診療行為、就醫行為以及醫院管理行為影響中需要注意以下幾個問題 。
一是診療行為與控制費用的內在邏輯問題 。到底是通過控制費用來規范醫療行為 ， 還是通過規范醫療行為來控制費用？其實無論是從資源配置上來講 ， 還是從醫院內部管理上來講 ， 一定是要通過規范醫療行為來控制費用 。 因為醫保支付方式再怎么完美 ， 如果醫院最關鍵的環節結構沒有理順 ， 那么這個利益傳導是沒有辦法傳導下去 ， 根本沒有辦法調動醫務人員的積極性 。 醫保雖然總額預算了 ， 醫生會沒有多大感覺 。 所以 ， 實施DRG的支付方式可以規范診療行為 ， 雖然這一制度并不完美 ， 但卻是在目前住院類費用結算方面的一個不二選擇 。
二是醫院的結余留用問題 。醫保基金實施總額控制后 ， 按照“結余留用、超支分擔”的原則實施預算管理 ， 大家都知道 ， 尤其北京現在結余留用控制在10%以內 。 為什么不能超過10%呢？因為大醫院尤其是公立醫院 ， 盈利的模式絕對不能像房地產一樣 ， 公立醫院的盈利率必須有所控制 ， 如果是暴利的話 ， 醫院的“味兒”就變了 。 但是這個結余留用不能超過10%的政策是有待商榷的 ， 因為當前的醫療價格太低 ， 現在這種醫療價格完全不能反映醫務人員的勞務價值 。 在這種情況下 ， 這個醫療結余不是真的結余 ， 而是醫務人員勞動價值的一個溢出 。 那么 ， 該如何來看待這個結余呢？很多人一看到醫院結余太多了就眼紅 ， 其實不是這樣 ， 是因為價格沒有調整到位而導致的結果 。
三是關于醫保報銷比例對分級診療的引導作用 。【醫保|醫保支付方式規范醫療行為需注意的4個問題】理論上 ， 醫療保險基金在不同層次的醫療機構實施不同的報銷比例有利于促使合理有序的就醫秩序形成 ， 如疑難雜癥等大病需要去三級醫院 ， 對于小病直接去社區等基層醫療機構就行 。 但是存在的一個問題是 ， 即使醫保報銷比例設置的多么合理 ， 病人選擇去什么級別的醫療機構 ， 主要取決于現有的醫療資源配置 ， 如好的醫生、可開的藥等因素的影響 。 所以醫保的調節作用是有限的 ， 需要醫療資源的合理配置作為前提 。 另外 ， 在分級診療的影響下 ， 一部分患者會流向基層 ， 這樣大醫院的門診面臨挑戰 ， 有的大醫院還在擴建門診服務 ， 這是很不明智的 。
四是總額預算下醫藥分開的問題 ?？傤~預付下的醫藥分開 ， 從醫保的角度講 ， 是總量控制 ， 結構調整 ， 沒有太多的增量 。 每個醫院面臨的是醫保基金這個總盤子 ， 大盤子沒有變 ， 只是進行結構調整 。 所以價格調整后 ， 醫院的可支配收入發生了變化 ， 這是醫院應該在運營管理上的一個重大的理念轉變 。 過去醫院都在比較宏觀層面的總額數據 ， 但是對于醫院的福利待遇 ， 醫務人員勞動價值的體現是在可支配收入上 。 理論上講 ， 實施醫藥分開政策以后 ， 醫務人員真正體現價值的可支配收入是會有所增加的 。 但是目前看 ， 增加還是有限的 。