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重慶市第五人民醫院：多學科協作，取出昏迷老人體內27根鐵釘

健康知識養生常識

近日 ， 忙碌了一整天的重慶市第五人民醫院（以下簡稱：市五院）呼吸與危重癥醫學科主治醫生唐玲接到120送來的一名患者 。 患者諶瑩（化名） ， 女 ， 67歲 ， 咳嗽、咳痰1周 ， 意識障礙1天 ， 送來時處于昏迷、休克狀態 ， 伴有嚴重呼吸衰竭 ， APACHE-II評分（可以部分預測患者死亡風險 ， 數值越高 ， 意味著收治病人越危重 ， 救治難度也越大）26分 ， 死亡率達到70.7% 。 患者病情非常危急 ， 唐玲一邊積極搶救患者 ， 一邊向上級醫生匯報情況 。
罪魁禍首
氣管內兩根6厘米長的鐵釘
諶瑩急診胸部CT結果顯示：患者氣管里有兩枚近6cm的鐵釘 ， 似乎部分氣管已經和食道相通 。
這怎么可能？怎么進去的？誰能忍受得了這種痛苦？擁有十多年呼吸疾病診治經驗的唐玲滿腦子的問號 。
在與住院總徐志平主治醫師、當班二線王華麗主任醫師緊急病例討論后 ， 決定先穩定患者生命體征 ， 予以大量液體復蘇及升壓藥維持血壓 ， 無創機械通氣糾正嚴重呼吸衰竭 ， 為后續的進一步救治爭取機會 。 同時向科室主任陸俊羽主任醫師請示后 ， 立即呼叫正在休息的呼吸介入學組藍軍副主任醫師及舒德燕護師給予技術支援 。
重慶市第五人民醫院：多學科協作，取出昏迷老人體內27根鐵釘
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重慶市第五人民醫院：多學科協作，取出昏迷老人體內27根鐵釘
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▲諶瑩急診胸部CT結果氣管內有兩枚近6cm的鐵釘
仁心仁術
藍軍醫生在呼吸內鏡下為患者取出兩枚6cm的鐵釘
在持續給予抗休克和呼吸機輔助呼吸治療后 ， 患者的休克及呼吸衰竭得到初步糾正 ， 但能否盡快順利取出氣管內鐵釘才是患者能否存活的關鍵 。
是直接經聲門進入氣管？還是首先吞入食管 ， 由食管穿透氣管壁進入的？因為影像資料顯示似乎部分氣管已經和食道相通 ， 如果由食管穿透氣管壁進入 ， 那有沒有穿透大血管的可能？
患者已經出現呼吸循環障礙 ， 生命垂危 ， 必須盡快取出氣道內鐵釘 ， 但怎么安全地取出鐵釘 ， 必須制定周密的計劃 。
鑒于患者病情復雜、危重 ， 醫院立即請麻醉科、胸外科、消化內科專家緊急多學科會診 ， 各科專家討論后決定：因為不清楚鐵釘能否順利通過氣管插管的管腔 ， 先為患者實施無創機械通氣支持下緊急氣管鏡探查術 ， 明確鐵釘在氣管內的實際情況 ， 再根據具體情況選擇取出方式及是否氣管插管 。
完成短暫而有序的準備工作后 ， 在無創機械通氣支持下 ， 藍軍醫生冒著患者隨時可能猝死的風險為患者緊急行氣管鏡探查術 。
重慶市第五人民醫院：多學科協作，取出昏迷老人體內27根鐵釘
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▲藍軍醫生為患者行氣管鏡探查術
【重慶市第五人民醫院：多學科協作，取出昏迷老人體內27根鐵釘】在無創呼吸機輔助通氣給予純氧的支持條件下 ， 患者血氧飽和度勉強維持在90% ， 對于手術醫生來說不光考驗技術 ， 還考驗心理承受能力 。
幸運的是 ， 氣管鏡探查術發現氣管內鐵釘沒有穿透患者的任何組織 ， 它就在氣管管腔內嵌頓著 ， 兩顆滿是銹跡的鐵釘從氣管、右主支氣管、一直延伸到右下葉遠端支氣管 ， 鐵釘導致右主支氣管嚴重狹窄及損傷部分氣管黏膜并發化膿性感染 。
呼吸科介入團隊當即決定緊急行氣管鏡下異物取出術 ， 大家分工明確 ， 一邊嚴密監控患者呼吸情況適時調整呼吸機支持參數 ， 一邊緊急行氣管內異物取出術 。
治療過程可謂困難重重 ， 首先是低氧關 ， 幾次因為嚴重低氧血癥不得不暫停手術；其次是鐵釘滑 ， 異物鉗夾取鐵釘就像鐵筷子夾豌豆 ， 好不容易夾住了 ， 還要繞過聲門取出來而不滑脫 ， 實在困難 。