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提問|患者提問：骨質疏松合并泌尿系統結石，還能補鈣嗎？( 二 )


我國《原發性骨質疏松癥診療指南》推薦：枸櫞酸鈣含鈣量較低 ， 但水溶性較好 ， 胃腸道不良反應小 ， 且枸櫞酸有可能減少腎結石的發生 ， 適用于胃酸缺乏和有腎結石風險的患者 。 而高鈣血癥和高鈣尿癥時應避免使用鈣劑 [12] 。
因此 ， 腎結石患者首選膳食鈣補充 ， 并保證每日鈣攝入達標 。 草酸鈣結石患者如攝入不足 ， 可給予補充鈣劑 ， 優選枸櫞酸鈣 ， 并且隨餐服用 。
四、維生素 D 補充劑對腎結石的影響
雖然 WHI 研究提示補充鈣劑和維生素 D 使女性腎結石風險輕度增加 (HR = 1.17)[8] ， 但研究結果可靠性不強 ， 補充劑組每日維生素 D 攝入量平均為 (765±265)IU ， 大大超出推薦劑量 ， 而中國人維生素 D 的最高攝入量為 800 IU/d 。
其他研究發現 ， 有腎結石病史的患者補充維生素 D 并不影響高鈣尿或結石風險 。 觀察性研究及隨機對照研究均提示 ， 維生素 D 缺乏的患者補充維生素 D ， 并不產生高鈣尿 ， 部分患者的尿鈣反而降低 [13,14] 。
因此加拿大泌尿外科協會指南建議：維生素 D 缺乏的草酸鈣結石患者 ， 補充維生素 D 是合適的 ， 但建議隨訪監測 24 小時尿鈣排泄以及時發現高鈣尿癥 。
五、其他飲食推薦
影響結石形成的因素很多 ， 飲食習慣對結石的形成影響也很大 。 有證據表明 ， 在綜合評估的基礎上接受特定飲食建議的患者 ， 比常規飲食的患者三年后結石復發風險更低 [15] 。
指南飲食推薦如下 [6]：
攝水量：建議所有的結石患者攝入足夠的水 ， 以達到每日尿量 2.5L 。
動物蛋白：復發性草酸鈣和尿酸腎結石的患者 ， 建議攝入適量（不超量）的動物蛋白 ， 避免高嘌呤食物 。
鈉：復發性含鈣腎結石的患者 ， 每日攝入鈉的目標值是 1500 mg ， 不能超過 2300 mg 。
水果和蔬菜：對于腎結石患者而言 ， 富含水果、蔬菜、高纖維的飲食可以起到輕微的保護作用 ， 避免結石形成 。
總結
原發性骨質疏松癥合并腎結石患者 ， 補鈣應注意：
（1）首選通過飲食保證正常的膳食鈣攝入量 。 成人每日鈣推薦攝入量為 800 mg(元素鈣)， 50 歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為 1000～1200 mg 。
（2）草酸鈣結石患者如膳食鈣攝入不足 ， 可給予鈣補充劑 ， 優選枸櫞酸鈣 ， 并且隨餐服用 ， 高鈣血癥和高鈣尿癥時應避免使用鈣補充劑 。
（3）維生素 D 缺乏的草酸鈣結石患者 ， 補充維生素 D 是合適的 ， 但建議隨訪監測 24 小時尿鈣排泄以及時發現高鈣尿癥 。
（4）腎結石患者應控制每日飲水量、動物蛋白、鈉、水果和蔬菜的攝入 ， 定期監測血鈣及尿鈣水平 。
編輯：圓臉大俠
題圖：站酷海洛
投稿郵箱：drugs@dxy.cn
參考文獻：
[1] 那彥群. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊:2014版 [M]. 人民衛生出版社, 2014.
[2] Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, et al. A prospective study of dietary calcium and other nutrients andthe risk of symptomatic kidney stones [J].N Engl J Med ,1993; 328:833-8.
[3] Sorensen MD, Kahn AJ, Reiner AP, et al. Impact of nutritional factors on incident kidney stone formation:A report from the WHI OS[J]. J Urol ,2012;187:1645-9.
[4]Borghi L, Schianchi T, Meschi T et al: Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria [J]. N Engl J Med, 2002; 346: 77.
[5] Pearle M S , Goldfarb D S , Assimos D G , et al. Medical Management of Kidney Stones: AUA Guideline [J]. Journal of Urology, 2014, 192(2):316-324.
【提問|患者提問：骨質疏松合并泌尿系統結石，還能補鈣嗎？】[6]Marie D , Ghada A , Ben C , et al. CUA guideline on the evaluation and medical management of the kidney stone patient 2016 update [J]. Canadian Urological Association Journal, 2016, 10(11-12):E347.