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張宇輝教授：心衰惡化患者，應如何管理？


張宇輝教授：心衰惡化患者，應如何管理？
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一項大規模真實世界研究顯示 ， 每6名慢性心衰患者中就有1名在初次診斷后18個月內發生心衰惡化；超過一半的慢性心衰患者會在惡化事件發生后1個月內再次住院 。 無論在門診、急診或者住院進行治療 ， 心衰惡化患者都有較高的死亡風險 。 在第32屆長城心臟病學大會（GW-ICC2021）上 ， 國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院心力衰竭中心張宇輝教授詳細講解了心衰惡化的臨床管理 。
心衰惡化的定義
早在1970s即有多篇文獻提及“心衰惡化”（worseningheartfailure） ， 主要是一些跟心衰惡化相關的臨床病例報告 ， 但迄今為止國內外指南和臨床研究中對心衰惡化的定義仍未達成統一意見 。
表1國內外指南共識對心衰惡化的定義
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不同研究中對心衰惡化的定義不同 ， 但主要包括三個方面的特征：①持續的心衰癥狀和體征；②心衰癥狀和體征加重；③是否需要進行強化治療 。 部分患者需要急診就診或住院治療 。
2018年美國杜克大學心衰中心的兩位學者提出了“門診心衰惡化”定義：慢性心衰患者在經歷一段臨床穩定期后出現心衰癥狀和體征加重 ， 需強化治療 ， 但無需緊急住院或急診治療 。
既往心衰惡化定義為伴隨住院治療而出現心衰癥狀或體征惡化 。 2021年新發布的《心力衰竭通用定義和分類共識》將心衰惡化范圍進一步擴大 ， 納入需要門診治療（如利尿劑）的患者 ， 即使未住院治療 。
張宇輝教授強調 ， 心衰惡化是心力衰竭發展過程中的一個階段 ， 而不是特定的某個人群 。 在心衰病程中 ， 可能會反復出現惡化事件 ， 而且頻率越高患者走向臨終狀態的速度也會越快 。 無論定義如何 ， 心衰惡化始終與預后不良相關 。
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圖1心衰惡化事件與病情發展
引起心衰惡化的危險因素
2019ACC專家共識決策路徑指出 ， 對于心衰惡化患者需詳細評估心臟疾病的原發病因以及可能引起心衰惡化的因素 。
引起心衰惡化的常見影響因素包括：
?心功能分級較差；
?合并某些疾病 ， 例如急性心肌缺血、貧血、甲亢或甲減、急性感染（上呼吸道感染、肺炎、尿路感染）；
?診斷出其他急性心血管疾病 ， 例如主動脈瓣疾病、心內膜炎、心肌心包炎；
?未控制的高血壓；
?房顫和其他心律失常；
?不依從藥物治療、鈉或體液限制；
?使用負性肌力作用的藥物；
?使用增加鈉潴留的藥物 ， 例如非甾體類抗炎藥、噻唑烷二酮類以及類固醇；
?過量飲酒或濫用藥物 。
中國心力衰竭注冊登記研究（China-HF）數據顯示 ， 心衰惡化的主要誘因是感染 ， 其他誘因包括過勞/應激、心臟容量超負荷、急性心律失常、血壓升高等 。 PINNACLE-HF研究提示 ， 發生心衰惡化的患者心功能分級更差并且射血分數更低 。
心衰惡化的管理
張宇輝教授介紹了心衰惡化的評估方法 ， 包括容量負荷和血液動力學兩個方面 ， 從而識別心衰惡化患者 。
2018年JAMACardiol發表的一篇文獻中提出了心衰惡化臨床管理概念模型 。 對于心衰惡化患者 ， 需要考慮多種臨床和非臨床因素決定患者需要進行門診治療還是住院或急診治療 。 門診治療包括：（1）短期靜脈輸注利尿劑；（2）增加口服利尿劑/血管擴張藥的劑量 。 住院或急診治療包括：（1）靜脈注射利尿劑和血管擴張藥；（2）增加口服利尿劑/血管擴張藥的劑量；（3）正壓通氣；（4）開始使用正性肌力藥物；（5）超濾；（6）機械循環支持 。