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張宇輝教授：心衰惡化患者，應如何管理？( 二 )


2019ACC專家共識決策路徑提出的心衰惡化（或未改善）患者的管理方法包括：（3）使用靜脈利尿劑的同時加用靜脈正性肌力藥物或血管收縮藥；（4）使用機械輔助裝置；（5）考慮心臟移植；（6）重新評估合并癥和其他診斷；（7）尋求額外的專業知識 ， 如高級心力衰竭支持、姑息治療等 。
國內外心衰指南認為 ， 心衰惡化的治療主要是優化原有的治療方案 。
2018中國心衰指南建議 ， 慢性HFrEF患者出現失代償和心衰惡化 ， 如無血流動力學不穩定或禁忌證 ， 可繼續原有的優化藥物治療方案 ， 包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受體拮抗劑 ， 可根據病情適當調整用量 。
2021ESC心衰指南建議 ， 對于接受ACEI/ARNI、β受體阻滯劑和MRA治療的NYHAII-IV級患者 ， 若仍出現心衰惡化 ， 可使用維利西呱以降低心血管死亡或心衰住院風險 。
進展性心力衰竭的治療
1.血流動力學治療
在利尿劑使用方面 ， 可參考《2019ESC立場聲明：利尿劑在充血性心力衰竭中的應用》進行處理 。 對于利尿劑治療無反應的難治性容量超負荷 ， 可考慮超濾治療 。
正性肌力藥物的使用可參考《2019專家共識：應用正性肌力藥物治療急性和晚期心力衰竭的實用方法》提出的使用流程：（i）確定合適的患者；（ii）選擇合適的藥物；（iii）選擇適當的停藥時間 。 正性肌力藥物使用時間宜短不宜長 。
張宇輝教授：心衰惡化患者，應如何管理？
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圖2正性肌力藥物的使用流程
2.機械循環支持
特定的臨時循環支持（TCS）設備或策略可用于右心衰竭為主的患者 ， 如大面積肺動脈栓塞、LVAD植入期間的右室支持、心臟移植后右室衰竭、急性右室梗死或急性失代償性肺動脈高壓 。
歐洲心衰指南對進展期心衰患者進行長期機械循環支持治療的推薦級別為IIa 。
【張宇輝教授：心衰惡化患者，應如何管理？】此外 ， 對于藥物或器械治療無效且沒有移植絕對禁忌證的進展期心衰患者 ， 推薦進行心臟移植 。