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· 一、膈肌的解剖及其主要功能 ·

i）膈肌分隔胸腔和腹腔的穹窿頂結構；
ii）呼吸的主要肌肉 ， 提供靜息呼吸的60%-80%通氣量；
iii）由來自C3至C5神經根的膈神經支配；
iv）主要由抗疲勞的I型慢肌和IIa型快肌纖維組成 。



· 二、膈肌功能障礙的不利影響 ·
i）氣道廓清能力受損；
ii）通氣功能受損；
iii）誘發呼吸模式異常；
iv）誘發膈肌竊血現象；

ⅴ）引起心律失常和組織血管收縮的交感神經激活；

ⅵ）影響生活質量 。



· 三、膈肌功能障礙的原因 ·
根據與膈肌活動的傳導通路 ， 原因可分為
?。┐竽X皮層：多發性硬化、卒中等；
ⅱ）延髓-脊柱：高位截癱、脊髓灰質炎、肌萎縮側索硬化等；
ⅲ）膈神經：手術創傷、腫瘤壓迫、CIP等；
ⅳ）膈肌：初長度改變、重癥肌無力、疲勞萎縮等；
ⅴ)其他：藥物、膿毒癥、電解質紊亂等 。



· 四、危重癥患者膈肌膈肌功能障礙 ·
?。┘毙院羲ァ粑寗印跫∵^度做功↑→膈肌損傷；
ⅱ）鎮靜過深→呼吸驅動↓→膈肌過度去負荷→
線粒體數量↓/毛細血管數量↓/氧化酶活性↓/蛋白分解-合成失衡→膈肌收縮能力↓；
ⅲ）創傷感染→氧化應激↑→免疫反應/胰島素抵抗→蛋白合成↓蛋白分解↑；
ⅳ）營養不良→攝入↓/營養底物吸收↓→蛋白合成↓；
ⅴ）機械通氣→人機異步/支持參數不恰當→膈肌向心性/離心性損傷/膈肌過度去負荷/過度做功 。



· 五、機械通氣與膈肌功能障礙 ·
?。㏑OS↑/核轉入因子↑ →泛素蛋白酶體↑/半胱天冬酶↑/鈣蛋白酶↑→蛋白分解↑
ⅱ）蛋白激酶B↑ →泛素蛋白酶體↑/自噬溶酶體↑→蛋白合成↓/蛋白分解↑


· 5.1 膈肌與其他骨骼肌的差異·
ⅰ）機械通氣48h內可觀察到膈肌纖維橫截面↓；
ⅱ）膈肌比肋間肌以及四肢肌肉萎縮速度下降更快 。

· 5.2 快肌纖維與慢肌纖維·
?。┰贑MV模式下 ， 膈肌厚度每天減少7.5%；
ⅱ）在低壓支持通氣期間每天減少1.5%；
ⅲ）與無/短機械通氣相比 ， 18-69h的機械通氣慢肌纖維的橫截面積減少了57% ， 快肌纖維的橫截面面積減少了53% 。

· 5.3 機械通氣-膈肌活動-厚度的關系·
ⅰ）隨著時間的推移 ， 膈肌較低的收縮活動與其厚度的減少有關 ， 而較高的收縮活動則與其厚度的增加有關；
ⅱ）膈肌收縮活動與厚度隨時間變化之間的關系在機械通氣的第一周最為明顯；
ⅲ）滴定通氣支持參數以維持足夠(但不過高)的吸氣努力水平可以防止在機械通氣期間膈肌形態的變化 。

參考資料

[1
2017 ， Critical illness-associated diaphragm weakness

[2
2017Diaphragm abnormalities in heart failure and aging: mechanisms and integration of cardiovascular and respiratory pathophysiology

[3

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