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血液透析醫院醫保違規，經辦部門這么查！( 二 )

健康知識養生常識


4.參保人就診明細分析 。 結合參保人2020年度就診數據 ， 用參保人就診明細占比分析能夠了解參保人明細項目是否存在異常 ， 見表4 。
表4參保人就診明細分析
血液透析醫院醫保違規，經辦部門這么查！
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從表4可以看出 ， 參保人C和參保人D的西藥費占比和治療費用（含耗材）占比明顯存在異常 ， 可進一步跟進 。
通過以上的數據分析 ， 從定點醫療機構整體到參保人就診再到明細數據的分析 ， 由粗到細 ， 由淺入深再結合透析的一般規律 ， 能夠發現具體定點醫療機構、具體參保人、具體明細出現異常數據 ， 使醫療不確定性轉為數據上的確定性 ， 以便進一步進行核查 。
二、醫學邏輯驗證
經過數據分析引導后 ， 接下來需要用醫學邏輯對數據分析的結果進行驗證 。 根據《血液凈化標準操作規程（2020版）》關于血液透析的相關規定 ， 可以分別從藥品、檢查、檢驗、耗材、透析次數等切入對異常數據進行驗證 。
一是透析參保人需要進行抗凝治療 ， 在透析過程中可能出現發熱、肌肉痙攣等并發癥 ， 需要用到相關的藥物 ， 可以通過分析透析病人使用的藥物適應癥與指南藥物的匹配性 ， 可以進一步發現定點醫療機構是否存在違規開具與病情無關藥物；參保人在透析期間需要定期做血常規、肝腎功能、傳染病學指標、心血管結構等檢查 。 通過分析參保人透析期間使用的檢查項目 ， 與指南指導項目進行匹配 ， 查找定點醫療機構是否存在透析期間過度檢查的情況 。
二是透析參保人在透析過程中需要使用透析液、透析管路、透析器等耗材 ， 根據透析器材與透析費用一致性的邏輯 ， 可通過統計透析材料跟透析費用進行匹配 ， 查找是否出現超量收費情況 。
三是通過透析數量來查找是否過度診療的情況 ， 根據有關規定 ， 透析參保人每周需要透析2-3次 ， 每周透析時間不少于10小時 ， 對透析頻次較大的參保人 ， 可統計其透析時間及數量是否與診療規范邏輯相符 。
綜上所述 ， 通過逐步細化數據分析 ， 同時結合邏輯驗證手段 ， 對數據異常定點醫療機構及參保人參保人數據進行了進一步分析 ， 通過分析發現部分定點醫療機構及參保人參保人在透析治療過程中可能存在以下違法違規情況 。
三、常見違規行為
（一）虛構診療服務 。
定點醫療機構通過虛構透析次數、虛記耗材、虛記診療項目等方式騙取醫?；?。 如數據核查發現某定點醫療機構血液透析檢測次數和血液透析次數不相等情況 ， 進一步進行現場核查發現該定點醫療機構存在虛構診療服務多申請血液透析監測費用 。
（二）過度診療 。
定點醫療機構超出《血液凈化標準操作規程（2020版）》的要求給予參保人過度治療等情況 。 如核查部分治療費用占比高的定點醫療機構時發現 ， 該定點醫療機構開具腰椎間盤突出推拿治療、紅外線治療、血液加溫等治療 。
（三）過度檢查 。
定點醫療機構超出《血液凈化標準操作規程（2020版）》檢查檢驗要求給予參保人過度檢查 。 如核查部分檢查費用占比高的定點醫療機構時發現 ， 血液透析參保人100%開具胸部CT、顱腦CT、D-二聚體等和血液透析相關程度不高的檢查 。
（四）超量開藥 。
醫療機構超出藥品說明書用量或者超用藥天數開具藥品 。 對報銷金額較高參保人的費用構成分析發現部分參保人西藥費占比異常 ， 經進一步核查發現部分參保人利用醫療機構之間信息系統尚未互通的漏洞 ， 在多個定點醫療機構間重復超量開藥 。