【血液透析醫院醫保違規，經辦部門這么查！】根據全國血液凈化病例信息登記系統數據顯示 ， 我國血透參保人從2011年的23.5萬人增長至2019年的63.27萬人 ， 年均復合增長率達到13.78% ， 我國成為血液透析參保人數量最多的國家 。 血液透析作為慢性腎功能不全終末期參保人最為常見的治療方法 ， 長期規律的血液透析對延長參保人生存時間 ， 改善參保人生存治療具有積極的意義 ， 國家衛生健康委員會鼓勵設置獨立的血透中心為參保人提供血透服務 。
由于血液透析存在潛在人群基數大 ， 周期長 ， 次數多 ， 醫保報銷比例和額度高的特點 ， 加上醫療行為的復雜性和不確定性 ， 使血液透析基金監管的難度較大 。 近期 ， 全國多地通報了血液透析中心（以下簡稱“血透中心”）騙取醫保基金的案件 ， 如西安醫學院第三附屬定點醫療機構通過虛記透析次數等方式騙取醫保基金302.21萬元 。 血透中心成為騙保的高發區 ， 如何強化其監管成為醫保部門迫切直面的問題 。
2022年5月31日 ， 國家醫保局發布《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》(以下簡稱《工作方案》) 。 方案中明確指出 ， 檢查時間范圍為自2020年1月1日以來的醫保基金使用情況 ， 即追溯過去兩年半的兩定醫藥機構醫保基金使用違法違規行為 。 《工作方案》明確表示將對醫療機構中納入醫保基金支付范圍的血液透析治療等等情況開展重點檢查 。
筆者結合基金監管實際 ， 通過數據分析引導和醫學邏輯驗證是兩個組合工具 ， 就如何把醫療行為的不確定性轉化為監管要求的確定性 ， 淺談加強定點醫療機構血液透析基金監管及梳理血透中心容易存在的違法違規行為 。
一、數據分析引導
血液透析診治結算數據主要包含兩個維度：一是定點醫療機構總體數據的宏觀維度；二是參保人具體數據的微觀維度 ， 把宏觀和微觀相結合 ， 從不同角度精確定位可疑違規定點醫療機構和參保人 。
（一）定點醫療機構整體數據分析 。
1.用定點醫療機構整體透析數據作為數據分析起點 。 以定點醫療機構為單位運用不同年度數據橫向對比 ， 找出增長異常的數據 ， 分析原因并予以重點關注 ， 見表1 。
表1定點醫療機構整體透析數據分析

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從上表可以看出定點醫療機構C和定點醫療機構D總費用增長率最高 ， 應予以重點關注 。
2.用定點醫療機構透析費用占比組成進行分析 。 對比不同定點醫療機構之間費用構成的差距 ， 重點關注治療費和檢驗檢查費用 ， 見表2 。
表2醫療定點醫療機構費用組成分析

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通過對定點醫療機構醫療費用整體數據分析能夠定位到增長異常的定點醫療機構和費用組成異常的定點醫療機構 ， 以縮小核查范圍 ， 找到監管方向 ， 以便進一步分析 。 從表2可以看出 ， 定點醫療機構E的檢驗檢查費用占比存在明顯異常 ， 定點醫療機構B的西藥使用占比明顯高于其他定點醫療機構 。
3.參保人就診數據分析 。 用參保人2020年度就診數據分析可以了解參保人年度就診的具體情況 ， 結合透析治療的一般規律分析是否存在不合理情況 ， 見表3 。
表3參保人就診數據分析

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通過提取個人就診數據 ， 分析其就診頻次及血透數量 ， 同時結合血透指南數據 ， 發掘可疑就診情況資料 ， 通過對可疑就診數據明細進一步分析 ， 發現異常就診項目 。

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