（五）重復收費 。
在對治療費占比較高的定點醫療機構進行核查時發現該院診療項目存在重復收費情況 ， 如同時開展血液透析和血液灌流兩種項目時 ， 同時收取兩種項目費用 。 根據政策規定 ， 血液灌流含透析、透析液 ， 除外內容為透析器、管道、血液灌流器 。 也就是說定點醫療機構提供血液灌流服務時 ， 可收取血液灌流項目費用和透析器、管道、血液灌流器器械費用；但不得同時收取血液透析項目費用 ， 不得同時重復收取透析項目使用的透析器、管道器械費用 。
（六）超門特病種范圍結算 。
核查中發現定點醫療機構存在超出血液透析門特病種范圍結算 ， 如血液透析門特參保人的費用明細中存在麥粒腫切除術、耳道異物取出術等血液透析無關的費用 。
（七）門特病種更新延遲 。
經數據分析 ， 部分參保人年度透析次數較少甚至為0 ， 經核查該部分參保人為已行腎移植手術 ， 但血液透析門特病種仍存在 。

文章圖片
四、原因和對策
（一）政策規定原因 。
血液透析作為終末期腎病參保人的重要替代療法 ， 各地醫保部門均將血液透析納入醫保核保范圍 ， 以廣東省為例 ， 廣東省醫療保障局于2021年將慢性腎功能不全（血液透析）納入全省門診特定病種范圍 ， 大大減少參保人的負擔 ， 取得良好的社會效應 。 但由于血液透析報銷額度和報銷比例較高 ， 醫療保障基金對血液透析支付方式以按項目付費為主 ， 必然產生基金監管的風險 ， 這就要求醫保部門在多方面權衡的基礎上制定更加合理有效的政策 。 筆者結合監管實際思考建議如下：一是規范血液透析門診特定病種限額限額 ， 如在年度限額基礎上增加對月度限額的管控 。 、二是強化對血液透析門診特病病種項目管理 ， 通過專家論證等方式 ， 確定血液透析門診特定病種的藥品和診療目錄庫 ， 規定醫?；鹗褂?。 三是加強對血液透析費用監測 ， 利用智能審核系統通過對血液透析的次數等監控 ， 及時發現無需繼續血液透析等情況 。
（二）醫療機構原因 。
由于血液透析報銷額度和報銷比例高 ， 且醫療行為的復雜性和不確定性使部分定點醫療機構對醫?；鸬牟缓侠硎褂眯拇鎯e幸 ， 為給醫療機構營造不想騙不敢騙氛圍 。 一方面醫保部門要加強基金監督管理的宣傳教育 ， 使基金安全紅線思維時刻懸掛在醫療機構心上 。 另一方面 ， 醫保部門應加大對定點醫療機構的核查力度 ， 針對血液透析開展專項檢查 ， 并將檢查結果向社會公布及加大曝光力度 ， 加強對定點醫療機構的震懾 。
來源|中國醫療保險 ， 作者|梁宜鋼佛山市禪城區社會保險基金管理局 。 文章略有修改 ， 版權歸原作者所有 。
精彩推薦
違法違規使用醫?；鹭撁媲鍐危z驗類）
違法違規使用醫?；鹭撁媲鍐危ㄅR床診療類）
違法違規使用醫?；鹭撁媲鍐危ㄗo理類）
違法違規使用醫?；鹭撁媲鍐危ㄐ碾?、超聲檢查類）
違法違規使用醫?；鹭撁媲鍐危ú±頇z查類）
你必須知道的“醫保飛行檢查”
"藥品超限定范圍支付"的醫保違規風險分析
醫保違規情形案例分析（一）——不合理收費
醫保違規情形案例分析——低指征入院、虛假住院、分解住院
醫保違規情形案例分析（三）——串換項目、不規范診療
醫保飛檢嚴查血液透析！重點查這些
醫保飛檢嚴查“骨科”、“心內科”高值耗材 ， 檢查邏輯大剖析
醫保飛檢常態化 ， 耗材管理亟待解決這些問題返回搜狐 ， 查看更多

• 廣州已啟用6個方艙醫院！一文讀懂：11月15日廣州疫情防控新聞發布會
• 醫院|口臭怎么辦，學會以下幾點，可以完美清除異
• 哪里有需要，哪里就有她——小記通山縣人民醫院住院部外四科護士沈娜
• 【時政】平壩區中醫院腎內、內分泌、心血管內科正式揭牌成立
• 廣州粵海醫院神經科：三叉神經痛如何與牙痛、偏頭痛鑒別？
• 明日8時起北京佑安醫院發熱門診核酸檢測門診停診
• 廣州新增5124例本土感染者，已啟用方艙醫院6個
• 評論丨“醫保天價藥”進醫院難，如何不放棄每一個罕見病群體？
• 廣州粵海醫院：手抖，除了懷疑帕金森病，還要當心這5種?。?
• 2022醫保談判即將開“談”，多款創新藥主動“棄權”