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慢性盆腔炎性疼痛的鑒別診斷( 二 )


2.1 子宮內膜異位癥  在對患有慢性盆腔疼痛的婦女進行診斷性腹腔鏡檢查時發現有10%~50%系子宮內膜異位癥患者[2] 。在盆腔病變較重時，常導致盆腔粘連及盆腔充血，使月經間歇期也出現下腹痛及腰骶部墜脹痛，并在經前及經期加重，易與慢性盆腔炎性盆腔疼痛相混淆 。但子宮內膜異位癥的典型癥狀是繼發性、進行性痛經，伴隨性交痛、不孕、月經失調、腸道或泌尿道癥狀 。疼痛部位與病灶部位有關，如累及直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或陰道直腸隔的病灶常致腰骶部疼痛并放射致肛門，引起性交痛；累及直腸、乙狀結腸時，可出現排便困難或墜脹痛，甚至便血；侵入膀胱的病灶可引起周期性尿頻、尿痛及血尿；腹壁疤痕的異位灶引起經期腹壁疤痕疼痛 。子宮內膜異位癥的典型體征是在宮頸的后上方或宮骶韌帶處?？蓲屑耙粋€或數個質硬的結節，有壓痛 。子宮常后傾固定，大小正?；蛟龃?。病變累及卵巢者，于子宮一側或雙側可捫及囊性包塊，壁厚，常固定，可有壓痛 。但有些子宮內膜異位癥患者的癥狀、體征不明顯，與慢性盆腔炎鑒別較困難，可試予診斷性治療或行腹腔鏡檢查以明確診斷 。
2.2 盆腔粘連癥  此病多由盆腔手術感染或異物反應所引發，以手術創傷引起的最為常見，據Frankfurter報道盆腔粘連癥患者中有79%有既往手術史，尤其是婦科和闌尾切除術 。婦科手術后最常見的粘連部位是大網膜和小腸，結腸粘連少見 。回腸又是小腸粘連中的最常見部位，因部分回腸位于盆腔，故易引起盆腔粘連，矮而胖的婦女尤易發生粘連 。
盆腔粘連癥最常見的癥狀是盆腔疼痛，易與慢性盆腔炎相混淆 。據Monk報道20%~50%的慢性盆腔疼痛者患有此病，主要為牽涉痛和由于纖維化所引起的組織缺血或張力改變，刺激臟器而產生的內臟痛 。疼痛特點為：非周期性，呈慢性持續性鈍痛，可致繼發性痛經[3] 。盆腔粘連可改變盆腔解剖結構，影響輸卵管蠕動或導致其阻塞而引起不孕 。腹腔鏡是診斷此病的最佳選擇 。
2.3 盆腔瘀血綜合征  指由于盆腔靜脈或靜脈叢曲張、瘀血，而引起的慢性下腹部疼痛、性交后疼痛、低位腰痛、極度疲勞感以及植物神經功能紊亂等癥候群 。多見于已生育過的育齡婦女，癥狀多半在某次分娩或流產后短時間內開始，也是慢性盆腔疼痛的重要原因之一 。
盆腔瘀血綜合征的癥狀涉及較廣，沒有很典型的體征，致使患者的自覺癥狀與客觀檢查常常不符 。最常見的癥狀為下腹痛，多為慢性恥骨聯合上區彌漫性或兩側下腹痛，呈持續性墜痛，常一側較重，開始于月經中期，久站、疲勞、仰臥睡眠、性交后及月經前幾天加重 。多數患者有充血性痛經，多在月經來潮前開始 ?？赏瑫r伴有白帶過多、經血顏色呈醬色及乳房周期性水腫所致的乳房脹痛 。約有半數以上患者有植物神經功能紊亂，如易怒、易激動、失眠、多夢、頭痛、心悸及食欲不佳等 。婦檢體征多不明顯，與主觀癥狀的嚴重程度不相稱 ?？砂l現外陰、陰道靜脈曲張；宮頸肥大、瘀血呈紫藍色；子宮多為后位，質軟，飽滿；觸動宮頸或后穹隆時疼痛加劇，無明顯痛結，也無明顯腹肌緊張和反跳痛 。易誤診為慢性盆腔炎 。盆腔靜脈造影術是確診本病的主要方法，腹腔鏡檢查有助于診斷及鑒別診斷 。
2.4 腸激惹綜合征  指累及小腸和大腸的運動功能紊亂，女性發病率高于男性，約為3:1，據Kay報道7%~60%的慢性盆腔疼痛患者為此癥所致，引起腹痛的原因不明，可能是腸道平滑肌異常強烈收縮而致 。其疼痛特點：腹痛彌散，無固定痛點，可為陣發性或連續性痙攣性疼痛，以左下腹多見，緊張、抑郁、進食后及經前或經期疼痛加劇，多伴有慢性便秘，偶有腹瀉，少數患者有類似婦科病一樣的性交痛 。婦科三合診?？稍谝覡罱Y腸部位有壓痛，無其他腸道炎性疾病的體征 。腹部超聲檢查可了解有無占位性病變，乙狀結腸鏡可協助診斷 。