必看！醫保報銷，有這些誤區！( 二 ) _健康小知識

例如：福州市在職職工在我院住院的報銷比例為88%；而福州市居民在我院住院的報銷比例則是65% 。
再比如，莆田市在職職工在我院住院的報銷比例為85% ，而莆田市居民在我院住院的報銷比例則是40% 。
可以說，職工醫保的報銷比例總體高于居民醫保的報銷比例。
誤區六：報銷費用就是醫療總費用乘以報銷比例？
Answer
其實醫保報銷有一整套完備的計算流程，簡單來說即：
醫保報銷的錢=（醫療總費用-自費部分-醫保項目自付部分-起付線）×相應報銷比例
假設：福州市在職職工小郭某次住院就醫，總共花費1萬元，其中自費項目1000元，那么剩余9000元的醫保項目中，有2000元的自付比例是20% ， 1000元的自付比例是10% ，起付線是800元，在我院住院的報銷比例是88% 。
報銷方法是：醫療總費用1萬元，扣除自費的1000元，再扣除醫保的自付部分500元（2000×20%=400元， 1000×10%=100元），剩余8500元，再扣除800元的起付線，納入醫保報銷范圍的費用是7700元，則本次小郭醫保能夠報銷的費用為：7700×88%=6776元。
如果小郭為福州市居民醫保，扣除自費及自付部分，剩余的8500元再扣除起付線400元，納入醫保報銷范圍的費用則為8100元，在我院住院的報銷比例是65% ，那么小郭醫保能夠報銷的費用則是：8100×65%=5265元。
誤區七：有殘疾人證、低保等其他待遇，可以二次報銷？

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Answer
現在醫保住院結算已實現一體化，其他醫療救助、民政補助、公務員補助等都會在出院時與醫保報銷費用一起合并結算，待遇可直接享受，無需再進行二次報銷。
誤區八：外傷患者可以直接進行醫保報銷？

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Answer
根據《中華人民共和國社會保險法(2018修正)》，下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人支付的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的。
如為自身原因導致的外傷，需填寫《外傷審批申請表》到所屬醫保中心審批后方可按醫保結算。
誤區九：聽說醫保有大病保險，可以啟動二次報銷？
Answer
大額醫療保險是為減輕參保人員大額醫療費用負擔，由各地醫保經辦機構通過招投標的方式與商業保險公司簽訂相關協議（通常簡稱為“商保”或“大病保險”），是用于提高重特大疾病保障水平的一種補充保險。
這類補充保險主要針對參保人員因住院或者門診慢性病治療發生的醫療費用，經基本醫療保險報銷后，對基本醫療保險最高支付限額以上的大額醫療費用及基本醫療保險支付范圍內個人自付超過一定數額的醫療費用進行報銷，是對基本醫療保險的一種補充。
例如：福州市職工醫保參保人員在一個參保年度內，統籌基金最高支付限額（12萬元）以上、50萬元（含）以下，符合醫保目錄內住院和門診特殊病種醫療費用，理賠比例90％。
福州市城鄉居民醫保參保人員在一個參保年度內，因患大病發生的個人負擔的醫保目錄內住院及門診特殊病種醫療費用，超過19360元的部分，保額20萬元，賠付比例60% 。
因各地協議條款內容不同，大額醫療保險啟動方式與報銷比例均存在差異，不過都會合并到醫保結算時統一進行報銷。
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內容整理：醫保辦
微刊編輯：謝欣言