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老年房顫患者的抗凝治療，如何用藥？

心房顫動（房顫）是一種以快速、無序心房電活動為特征的快速性心律失常 。 房顫的臨床特點為心悸、脈律絕對不整 。 年齡是房顫的獨立危險因素之一 ， 65歲及以上人群的房顫特稱老年房顫 。 房顫是老年人最常見的心律失常 ， 隨著人口老齡化的發展 ， 房顫患病率呈現逐年增長的趨勢 。
老年房顫患者是血栓及出血的高危人群 ， 平衡抗凝治療的抗栓獲益和出血風險至關重要 。 在第32屆長城心臟病學大會（GW-ICC2021）上 ， 天津醫科大學第二醫院的李廣平教授對老年房顫患者的抗凝治療做了精彩的總結 。
房顫的流行病學與臨床危害
1.房顫的流行病學
房顫是臨床上最常見的持續性心律失常 ， 人群患病率為1%-2% ， 40歲以上人群中大約有25％一生中會發生房顫 。 房顫患病率隨年齡增長而增加 ， 與較年輕的人群（51～60歲）相比 ， 71～80歲的人群房顫患病率增加5倍 ， 80歲以上的高齡老年房顫患病率增加6倍 。 近11年 ， 我國房顫患病率增加了20倍 ， 房顫相關性卒中增加了13倍 。 與女性相比 ， 男性的患病風險增加1.5倍 ， 而女性房顫患者的卒中風險高于男性患者 。
老年房顫患者的抗凝治療，如何用藥？
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圖1房顫發病率隨年齡增長的變化
2.房顫的主要危害
與正常人相比 ， 房顫患者的心力衰竭風險增加 ， 卒中風險增加5~6倍 ， 死亡風險增加2倍 ， 生活質量降低 。
老年房顫患者的抗凝需求與出血風險
1.抗凝需求
老年房顫患者的血栓事件表現為“復雜血栓” ， 即多系統、多部位的血栓事件 ， 可能同時存在或反復發生靜脈系統血栓及動脈系統血栓 。
缺血性腦卒中是房顫引發的主要栓塞性事件 ， 也是房顫患者致殘的主要原因 。
臨床醫生應根據老年房顫患者的個體情況 ， 予以長期抗凝治療 ， 減少血栓事件及其帶來的不良后果 。
2.出血危險因素
抗凝治療相關的出血危險因素主要包括：年齡≥75歲、高血壓、腎功能不全或腎衰竭、糖尿病、出血性疾病或出凝血相關問題、出血病史（特別是大出血）、抗凝治療中發生出血的病史、卒中病史、抗凝藥物相關卒中病史、女性、低體重、藥物敏感性 。
直接與老年相關的危險因素包括：年齡≥75歲、高血壓、腎功能不全或腎衰竭、糖尿病 。 與顱內出血（ICH）最密切相關的危險因素是高血壓 。
老年房顫患者的抗凝治療，如何用藥？
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圖2老年房顫患者的抗凝治療面臨的挑戰
房顫患者的抗凝治療藥物選擇與應用
目前在我國維生素K拮抗劑華法林或新型口服抗凝藥（NOACs）達比加群、利伐沙班是預防房顫血栓并發癥的主要藥物 。 與華法林相比 ， NOACs可顯著降低卒中風險 ， 且出血風險較低 ， 對老年房顫患者而言更安全 。
表1房顫抗凝藥物的劑量
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表2老年房顫抗栓治療策略選擇的中國專家建議（2016）
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房顫伴腎功能不全患者的抗凝治療
超過30%的房顫患者伴腎功能不全 ， 而腎功能不全可使血栓栓塞風險增加近50% ， 并顯著增加卒中、出血、死亡風險 。 此外 ， 腎功能水平還會影響抗凝藥物的半衰期 。 因此 ， 老年患者使用抗凝治療時還應著重關注腎功能的情況 。
國內外多個指南均推薦房顫合并腎功能不全的患者進行抗凝治療 。 房顫合并腎功能不全患者都應檢查肌酐并計算肌酐清除率 ， 為藥物治療的劑量調整提供依據；腎功能正?；蜉p度腎功能不全患者應每年評估腎功能 ， 而中度腎功能不全患者 ， 應每年進行2-3次腎功能評估 。