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血管加壓藥物治療休克10問10答，心內值班必備( 二 )


問題5：梗阻性休克患者如何選擇血管加壓藥物？
推薦意見5：如果梗阻性休克患者對治療原發病的反應不佳 ， 應使用血管加壓藥物 ， 可以考慮的藥物包括去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺 。 （證據水平低 ， 中推薦）
對于梗阻性休克患者 ， 可過渡性使用血管加壓藥物以保持腦和心臟等重要器官的灌注 ， 直到確定的治療方法開始起效 。 與嚴重肺栓塞有關的研究中涉及了去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺等 ， 而使用這些藥物的前提是進行了溶栓治療解除梗阻 。
問題6：對于肥厚梗阻性心肌病或左室流出道梗阻的患者是否可以使用血管加壓藥物？
推薦意見6：對于患有已知或疑似肥厚梗阻性心肌病或左室流出道梗阻的患者 ， 應避免使用正性肌力藥物 ， 如果休克嚴重、瀕臨死亡 ， 可考慮使用血管加壓藥物 。 （證據水平低 ， 中推薦）
目前涉及到此問題的研究只有個案報告 ， 可使用的藥物包括去氧腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺 。
問題7：使用血管加壓藥物時的血壓管理目標是什么？
推薦意見7：在所有類型的休克中 ， MAP目標至少為65mmHg；較高血壓目標在特定患者能減少
休克的本質是微循環衰竭 ， 在制定目標血壓時需要以微循環改善為導向 。
問題8：血管加壓藥物何時可以撤除？
推薦意見8：當患者的原發疾病改善、血流動力學穩定 ， 并對機體灌注狀態進行全面評估之后 ， 開始進行血管加壓藥物的撤除 。 如果血流動力學穩定 ， 所有兒茶酚胺類藥物均可以每隔5~10min調整一次劑量；血管加壓素的調整周期可能需要延長到每隔10~15min 。 （證據水平中 ， 強推薦）
問題9：對于正在接受幾種不同血管加壓藥物治療的患者 ， 如何決定首先停用哪種藥物？
推薦意見9：對于那些正在接受幾種不同血管加壓藥物治療的患者 ， 需根據多種因素決定首先停用哪種藥物 。 （證據水平中 ， 強推薦）
首要原則是先停用那些已對患者造成明顯藥物相關不良反應的藥物 。 如果一個心輸出量減少的患者正在使用多巴胺和去氧腎上腺素 ， 則先停用去氧腎上腺素 ， 因其減少心輸出量 ， 而多巴胺則可能增加心輸出量 。
第二個要考慮的因素是先停用那些非一線的、不常用的藥物 。 例如 ， 如果患者正在接受血管加壓素、去氧腎上腺素和去甲腎上腺素的治療 ， 并且準備好停用血管加壓藥物 ， 那么應先停用去氧腎上腺素 ， 然后再停用血管加壓素 ， 最后是甲腎上腺素 。
第三個要考慮的因素是每個患者對不同血管加壓藥物的反應 。 例如 ， 某患者使用去甲腎上腺素后血壓升高不明顯 ， 但加用多巴胺后患者的MAP明顯改善 ， 這種情況下 ， 臨床醫生應該首先減量去甲腎上腺素 。
問題10：血管加壓藥物如何撤除？
推薦意見10：血管加壓藥需要根據一定的步驟進行撤藥（證據水平中 ， 強推薦）
首先 ， 要確?；颊呔哂蟹€定的血液動力學狀態 ， 當血壓持續高于MAP目標時 ， 在對機體灌注狀態進行全面評估后 ， 開始撤藥 。
第二 ， 如果患者接受的血管加壓藥物不止一種 ， 應決定先撤除的藥物 。
第三 ， 將監護儀的報警范圍調小 ， 以增加敏感度 ， 如將MAP報警參數調整為65~70mmHg 。
第四 ， 在血管加壓藥物滴定過程中應保證足夠的觀察時間 ， 將有助于減少MAP較大幅度的波動（兒茶酚胺類間隔5~10min ， 血管加壓素至少間隔10~15min） 。
第五 ， 同時監測其他灌注指標如心率、中心靜脈血氧飽和度、以及尿量等 ， 綜合評估；心率增加可能是對撤藥不耐受的代償性反應 ， 提示需要減慢撤藥速度以防隨后的低血壓 。