1. 首頁 > 生活雜燴 > 健康養生 > >

inr|抗凝藥物之間轉換、橋接的實施細則

病毒癥狀真相免疫系統流感流感病毒跑步老虎上呼吸道感染蒼蠅感冒病毒卡迪夫大學

一、華法林與新型口服抗凝藥（NOACs）的轉換、橋接
藥物
NOACs換用為華法林
華法林換用為NOACs
達比加群
當CCr≥50 mL/min時，聯用華法林，3 d 后停用達比加群；
當30 mL/min≤CrCl＜50 mL/min時，聯用華法林，2d后停用達比加群；
當Ccr＜30 mL/min時，聯用華法林，1 d 后停用達比加群
停用華法林 至INR ＜ 2. 0，給予達比加群
利伐沙班
應連用華法林和利伐沙班，直至INR≥2. 0
對于治療深靜脈血栓和肺栓塞，降低深靜脈血栓和肺栓塞復發風險的患者，應停用華法林，在INR≤2. 5 時，開始利伐沙班治療
阿哌沙班
停用阿哌沙班，聯用華法林與肝素至INR≥2. 0
停用華法林，當INR＜2. 0，給予阿哌沙班
艾多沙班
當艾多沙班劑量為 60 mg 時，減量( 30 mg) 同時聯用華法林，至INR≥2. 0；
當艾多沙班劑量為 30 mg 時，減量( 15 mg) 同時聯用華法林，至INR≥2.0
停用華法林，當INR≤2. 5，給予艾多沙班
二、肝素類與華法林之間的轉化、橋接
（1）急性期深靜脈血栓介入術后的患者，推薦使用沙班類等 NOACs。
或使用低分子肝素皮下注射，q12h，5-7 d；用藥第 4 天開始口服華法林至 6 個月。
（2）在靜脈血栓栓塞癥（VTE）急性期肝素與華法林應該橋接。
應用肝素超過 5 d，INR在治療范圍即可停用肝素（注：也有觀點認為維持INR治療范圍 2 d 以上可停用肝素）。
開始低分子肝素、磺達肝癸鈉或普通肝素治療至少 5 d，直到INR大于 2 且維持 24 h 以上。
（3）外科圍手術期，一般在停用華法林后第 2 天啟用普通肝素或低分子肝素治療，術前 4-6 h 停用普通肝素，術前 20-24 h 停用低分子肝素。
術后根據不同出血風險選擇 24-72 h 開始使用普通肝素或低分子肝素。
對于出血風險高的大手術，普通肝素或低分子肝素在術后 48-72 h 恢復。
【 inr|抗凝藥物之間轉換、橋接的實施細則】 術后在止血徹底的前提下，建議 12-24 h 恢復華法林治療（常用劑量，一般在手術當晚或第 2 天），當INR＞ 2 時，停用肝素類藥物。
在高風險手術前停用華法林5 d，并且當INR值降到治療有效范圍以下，以治療劑量開始低分子肝素橋接治療。
（4）腫瘤相關的 VTE 如果采用華法林作為長期用藥，在轉換時應該有至少 5-7 d 的過渡期，在此期間，聯合使用注射用抗凝藥物（如普通肝素、低分子肝素或磺達肝癸鈉）與華法林，直至INR≥2，然后停用注射用抗凝藥物。