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遇見ST段抬高+肌鈣蛋白升高，竟不是心梗？

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遇見ST段抬高+肌鈣蛋白升高，竟不是心梗？
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真相藏在這里......
用藥小妙招
一個既往體健的青年男性因急性胸痛就診 ， 心電圖顯示多導聯ST段抬高 ， 肌鈣蛋白輕度升高 ， 急診冠脈造影提示前降支臨界病變 ， 患者胸痛持續不緩解 。
看到這兒 ， 大家的第一反應是不是考慮患者急性心梗了呢？但本例最終病因卻另有玄機 。 快來一探究竟！
病例資料
患者青年男性 ， 28歲 。 因“持續性胸痛2天 ， 加重3小時”入院 。 患者既往體健 。 患者2天前出現胸痛 ， 為持續性 ， 疼痛與呼吸及體位有關 ， 在平臥加重 ， 站立時緩解 。 入院前6天接種某疫苗 。 查體無異常 ， 心肺聽診無異常 。
急診查心電圖示I、II、III、aVF、V2-6廣泛ST段抬高（圖1） ，
血常規：白細胞總數14.1*109/L ， 中性粒細胞比率66.7% ， 血紅蛋白151g/L ， C-反應蛋白84.72mg/L 。
心肌標志物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）12.61ng/ml、肌鈣蛋白I（cTnI）4.20ng/ml、肌紅蛋白（Myo）＜30.0ng/ml 。
考慮急性心肌梗死可能 ， 急診冠脈造影 ， 提示前降支中段臨界病變 ， 狹窄60% 。 回旋支、右冠無明顯狹窄（圖2） 。 心臟超聲示左室正常大小 ， 前間隔運動減弱 ， LVEF58% ， 心包無積液 。 患者術后仍有胸痛癥狀 ， 復查心電圖ST段無回落 。
患者心電圖有什么特別之處？和典型STEMI有哪些不同？

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圖1：ST段廣泛抬高 ， 箭頭示PR段壓低 。

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圖2：冠脈造影示前降支臨界病變
心電圖分析 ， 患者ST抬高較彌漫 ， 非心肌梗死的節段性 。 患者胸前導聯有PR段壓低 ， 見圖1箭頭 ， 為心包炎較特異表現 。 且患者胸痛為典型胸膜性 ， 與體位有關 。 患者冠脈造影示血管通暢 ， 臨界病變 ， 難以解釋持續性胸痛及ST段抬高 ， 故可不考慮急性心肌梗死 。
患者有肌鈣蛋白升高 ， 合并室壁運動異常 ， 可診斷急性心包心肌炎 。
治療予非甾體抗炎藥、秋水仙堿止痛及防止復發 。 考慮患者前降支臨界病變 ， 早發冠心病可以診斷 ， 予抗血小板、調脂處理 。 患者后胸痛癥狀緩解 ， 心肌標志物恢復正常 。 出院隨訪一般情況可 ， 多次復查心臟超聲心臟結構及功能正常 ， 無心包積液 。
討論
依據《2015年歐洲心包疾病診療指南》 ， 急性心包炎的診斷標準:
①心包性胸痛；
②心包摩擦音；
③心電圖廣泛ST段異?；騊R段壓低；
④心包滲液（新發或惡化） 。
符合4項中2項即可診斷 ， 16-65歲的男性更易罹患此病 。 本例患者 ， 青年男性 ， 具備胸痛和典型心電圖表現 ， 故急性心包炎可以診斷 。
心包炎的疼痛為仰臥時加重 ， 坐起或前傾示好轉 。 PR段壓低為急性心包炎的特異且常見表現 。 Imazio等報道 ， 心包摩擦音可見于?的心包炎患者 ， 心包滲液可見于60%的患者 。 故依據診斷標準 ， 本患者雖無心包摩擦音和心包滲液 ， 但仍可以診斷急性心包炎 。

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圖3：典型心包炎心電圖表現 ， 可見PR段壓低 ， 引自NEnglJMed2004;351:2195-202.
本心包炎患者合并肌鈣蛋白升高 。
對于符合心包炎診斷標準患者 ， 若心肌標志物升高 ， 提示有心肌受累 。
若不合并心肌功能障礙（心臟超聲或心肌核磁證實） ， 提示以心包炎為主 ， 可診斷心肌心包炎（myopericarditis） 。