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免疫聯合化療作為重要的選擇手段已經在國內外開展了眾多的臨床試驗 ， 目前正在進行中 ， 如果順利的話 ， 在未來的3~5年內可能會出來相關結果 ， 到時也很可能會改變現有的臨床實踐 。

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以上介紹了局部進展的病人有可能通過免疫治療達到治愈 ， 那么對于晚期的病人能否通過免疫治療治愈呢？晚期病人的分期一定是一成不變的嗎？在這方面今年CSCO中沈琳教授分享了一些案例供大家參考 。
?這是一個胃竇癌的58歲男性患者 ， 腹膜轉移 ， 侵犯胰腺和肝臟 ， 分期為T4b ， 但是患者為dMMR、MSI-H ， 在先前的化療中效果極差 ， 于是給予患者納武利尤單抗和伊匹木單抗治療后 ， 再進行手術后達到了pCR ， 成為了可治愈的病人 。

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?這是一個cT4aN3M1胃癌患者 ， 閱片可見腹主動脈旁淋巴結轉移 ， 為pMMR和HER-2陰性 ， PD-L1（22C3）CPS=10 ， 給予XELOX+替雷利珠單抗治療 ， 治療后發現整個淋巴結消失 ， CA199和CEA降至正常 ， 通過討論進行了手術后達到pCR 。

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那么到底什么樣的患者可以從免疫治療中獲益呢？常見的分子標志物有d-MMR/MSI-H、PD-L1CPS高表達、TMB-H、EBVaGC、HER-2陽性等 。 對于這些患者除了探索其對免疫治療的敏感性 ， 也需要思考這些患者到底是否需要化療？首先對于MSI-H的患者目前研究結果來看似乎已不需要化療 。

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?CheckMate649研究中 ， 對于MSI-H的胃癌患者 ， 納武利尤單抗+伊匹木單抗對比化療可明顯延長OS和ORR ， 并且對于納武利尤單抗+化療對比化療組中MSI-H組HR為0.38 ， 而納武利尤單抗+伊匹木單抗對比化療中MSI-H組HR為0.28 ， 由此可以看出去化療方案可能是未來的一個選擇 。

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?對于HER-2陽性胃癌患者 ， 沈琳教授牽頭的一項研究發現 ， 使用曲妥珠和帕妥珠再聯合PD-1和CTL-4單抗 ， 不含化療 ， 結果顯示 ， 24例HER-2+的GC/GEJ患者中 ， 21例可評估 ， 一線ORR為71.4%（7例） ， 后線ORR為42.9%（14例） 。 對于是否還需要化療還需更多的臨床試驗進一步驗證 。

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?PD-L1CPS表達在胃癌免疫治療中有重要作用 ， 但是其不能作為一個特異性的指標 ， 只能作為一個相關性指標 。 那么有什么協同的辦法可以提高其有效率嗎？有研究發現 ， 瑞戈非尼+納武利尤單抗+FOLFOX治療HER-2陰性胃癌患者 ， 結果達到了6個月PFS主要終點 ， 97%患者獲得疾病控制 ， 66%患者獲得部分或完全緩解 ， 應答率和6個月PFS不論PD-L1CPS表達陽性或陰性都是類似的 ， 這使我們看到了不錯的前景 。

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?LEAP-015（NCT04662710）是一項隨機、開放、2部分的Ⅲ期研究 ， 探索侖伐替尼+帕博利珠單抗+化療作為晚期/轉移性胃/食管腺癌一線治療的安全性和有效性 。 ESMO2022中更新結果顯示ORR為73% ， DOR為93% ， 顯示出了初步的抗腫瘤效果 。 第2部分正在入組 ， 并將評估侖伐替尼+帕博利珠單抗+化療vs.化療一線治療在晚期/轉移性胃/食管腺癌患者中的療效和安全性 。

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最后 ， 隨著臨床對免疫治療的不斷了解 ， 對免疫治療出現的I-II級副反應也相對可以從容面對 。 甚至認為部分副作用和患者的獲益是平行的 。 但是 ， 對于急性和慢性不可逆的不良反應 ， 還是需要了解的 ， 只有這樣才能在臨床工作中全程把握患者是否能夠獲益 。

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